AMBASSADE DU BURKINA FASO A OTTAWA DEMANDE DE VISA

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AMBASSADE DU BURKINA FASO
A OTTAWA
48, Chemin Range
Ottawa, Ontario Canada, K1N 8J4
Tél : (613) 238-4796 fax : (613) 238 3812
www.ambabf-ca.org
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DEMANDE DE VISA
DE TRANSIT OU DE SEJOUR AU BURKINA FASO
Demande N° : …..........................du ….......................
Visa N° : …...........................................
Informations du demandeur
Nom (en lettre capitale)
Name
:
Née (Nom de jeune fille)
:
Maiden name
Prénoms
:
Given name
Né(e)
le :
A:
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Nationality of origin
Nationalité actuelle
:
Situation de famille
:
Nationality
Marital status
Place of birth
:
Nationalité d'origine
Nombre d'enfants :
Number of children
Ville :
Adresse :
City
Address
Code postal :
Province :
Pays :
Postal code
Province
Country
Contact :
Phone number
Profession :
Nationality
Informations Visa
Court séjour
Visa demandé :
Lieu(x) de destination
Long séjour
Diplomatique
:
Courtoisie
Transit
Date d'arrivée au Burkina Faso :
Arrival date
Destination
Durée du séjour
Coopération
Nombre d'entrée
:
:
Une
Number of entries
Length of the stay
Multiples
(JJ/MM/AAAA)
Motif du voyage :
Purpose of travel
Adresse au Burkina Faso :
Address in Burkina
Contact :
Phone number
Informations Passeport
Type de passeport :
Ordinaire
Diplomatique
N° du passeport :
Date d'expiration :
Passport number
Délivré le :
Validity date (dd/mm/yyyy)
(JJ/MM/AAAA)
Issued date (dd/mm/yyyy)
par :
Place of issue
Signature du demandeur :
Fait à :
At
Le : :
Spécial
Signature
(JJ/MM/AAAA)
Autre (préciser)
(JJ/MM/AAAA)