docAntrag IVB TB_LyMON - Institut für Veterinärbakteriologie
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Antrag IVB TB_LyMON - Institut für Veterinärbakteriologie
Institut für Veterinärbakteriologie Vetsuisse-Fakultät Universität Zürich Winterthurerstrasse 270, CH-8057 Zürich Tel: 044/635 86 10, Fax: 044/ 635 89 12 MO bis FR 7:30 – 11:30, 12:30 – 17:00 (FR 16:30), SA 9:00 – 11:00 [email protected]; www.ivb.uzh.ch TB-Verdachtsfall am Schlachthof/ Cas de suspicion de TB à l’abattoir TIERBESITZER/ PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL ADRESSE SCHLACHTHOF (EINSENDER) Labor-Nr. (intern) N°interne ADRESSE ABATTOIR Name/ Nom: _____________________ Strasse/ Route:_____________________ PLZ, Ort/ NPA, lieu: ________________ ________________ Kanton/ Canton: ADRESSE BEFUNDEMPFÄNGER BEFUND per ADRESSE RECEVEUR DU RESULTAT Post Fax E-Mail ___________ TVD-Nr./ N°BDTA: _________________ RECHNUNGSEMPFÄNGER RECEVEUR DE LA FACTURE Kanton: Andere: MATERIAL/ ÉCHANTILLON Entnahmedatum/ Date du prélèvement: ________________ Lymphknoten/ Ganglions lymphatiques Kopf/ Tête Thorax Abdomen Lnn. retropharyngeales Lnn. mandibulares Lnn. parotidei Lnn. bifurcationis Lnn. eparteriales Lnn. mediastinales Lnn. mesenterici Lnn. portales Lnn. supramammarii Verändertes Gewebe/ Tissu altéré Lokalisation/ Localisation: _____________________________________ _____________________________________ Kurze Beschreibung von Lnn/Gewebe: Brève description du Lnn/tissu: vergrössert/ grossi körnige Verhärtung/ induration granuleuse eitrig/ purulent TIER-IDENTIFIKATION (Ohrmarke) IDENTIFICATION DE L’ANIMAL (Marque auricul.) Andere Lymphknoten/ Autres ganglions lymph. ______________________________________ Name und Telefon-Nr. des verantwortlichen Tierarztes: __________________________________ Nom et n°de tél. du vétérinaire responsable: Version vom/du 05.02.2016 ________________________________________ Institut für Veterinärbakteriologie Vetsuisse-Fakultät Universität Zürich Winterthurerstrasse 270, CH-8057 Zürich Tel: 044/635 86 10, Fax: 044/ 635 89 12 MO bis FR 7:30 – 11:30, 12:30 – 17:00 (FR 16:30), SA 9:00 – 11:00 [email protected]; www.ivb.uzh.ch LyMON-Monitoring TIERBESITZER/ PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL ADRESSE SCHLACHTHOF (EINSENDER) Labor-Nr. (intern) N°interne ADRESSE ABATTOIR Name/ Nom: _____________________ Strasse/ Route:_____________________ PLZ, Ort/ NPA, lieu: ________________ ________________ Kanton/ Canton: ___________ ADRESSE BEFUNDEMPFÄNGER BEFUND per ADRESSE RECEVEUR DU RESULTAT Post Fax E-Mail TVD-Nr./ N°BDTA: _________________ MATERIAL/ ÉCHANTILLON Entnahmedatum/ Date du prélèvement: ________________ Lymphknoten/ Ganglions lymphatiques Kopf/ Tête Thorax Abdomen Lnn. retropharyngeales Lnn. mandibulares Lnn. parotidei Lnn. bifurcationis Lnn. eparteriales Lnn. mediastinales Lnn. mesenterici Lnn. portales Lnn. supramammarii Verändertes Gewebe/ Tissu altéré Lokalisation/ Localisation: _____________________________________ _____________________________________ Kurze Beschreibung von Lnn/Gewebe: Brève description du Lnn/tissu: vergrössert/ grossi körnige Verhärtung/ induration granuleuse eitrig/ purulent TIER-IDENTIFIKATION (Ohrmarke) IDENTIFICATION DE L’ANIMAL (Marque auricul.) Andere Lymphknoten/ Autres ganglions lymph. ______________________________________ Name und Telefon-Nr. des verantwortlichen Tierarztes: __________________________________ Nom et n°de tél. du vétérinaire responsable: Version vom/du 05.02.2016 ________________________________________
