bulletin de renseignements attention ! ! ! a remplir uniquement en

BULLETIN DE RENSEIGNEMENTS
ATTENTION ! ! ! A REMPLIR UNIQUEMENT EN CARACTERES D’IMPRIMERIE
A REMPLIR PAR LA DIRECTION.
NIVEAU : 1re
DATE DU RENDEZ-VOUS : ………………………………………………………………………………………..
RENDEZ-VOUS AVEC : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS A COMPLETER D’APRES L’EXTRAIT D’ACTE DE NAISSANCE DE L’ELEVE.
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SEXE : FÉMININ / MASCULIN (barrer la mention inutile)
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………………………….
LIEU DE NAISSANCE : (PAYS : ………………………………………………………………………. )
VILLE :
………………….……………………………………………………………………..
(si Bruxelles, indiquer la commune)
NATIONALITE : …………………………………………………………………………………………………………………
CARTE D’IDENTITE N°
………………………………………………………………………………………….
DATE LIMITE VALIDITE :
……………………………………………………….
NUMERO REGISTRE NATIONAL …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE DE LA CARTE D’IDENTITE DE L’ELEVE :
……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………
CODE POSTAL …………………………..……………………………… COMMUNE
GSM élève :
……………………………………..…….……………………
N°
………………………….……
BTE
………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
@ élève : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
L’ELEVE A-T-IL UN/E (DES) FRERE(S) ET/OU SŒUR(S) A SAINT-ANDRE SECONDAIRE ? SI OUI ;
NOM
PRENOM
CLASSE
Avenue de l’Hippodrome, 180
B-1050 Bruxelles
Téléphone :
02 648 62 88
Fax :
02 649 98 27
Courriel : [email protected]
Version du 26/03/2013 14:18
ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE SECONDAIRE GÉNÉRAL MIXTE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS.

PERE
NOM :
………………………….………………………………………………………………………………………………..
PRENOM :
………………………………………………………………………
Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité : ………………………………………………………………
PROFESSION :
 employé
 ouvrier
 indépendant
dans le secteur :
DOMICILE LEGAL :
Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..…….
Tél. bureau : …………………………………………………………………………………………………………………
gsm : ………………………….……………………………………………………………………………………………………………
e-mail : …….…………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
code postal

MERE
NOM de jeune fille :
………..……………………………..
commune ……………………………………………………………….……………………………………..
.………………………………………………………………………………………………..
Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité :
PROFESSION :
 employée
 ouvrière
 indépendante
dans le secteur :
DOMICILE LEGAL :
PRENOM :
…………………………………………………
………………………………………………………………
Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..…….
Tél. bureau : …………………………………………………………………………………………………………………
gsm : ………………………….……………………………………………………………………………………………………………
e-mail : …….…………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
code postal

n°………………………………bte……………………….
………..……………………………..
n°………………………………bte……………………….
commune ……………………………………………………………….……………………………………..
TUTEUR (si différent de père et/ou mère)
NOM :
………………………….………………………………………………………………………………………………..
Etat civil :……………………………………………………………………….... Nationalité :
PROFESSION :
 employé
 ouvrier
 indépendant
dans le secteur :
DOMICILE LEGAL :
PRENOM :
…………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tél. domicile : …………………………………………………………….………………………………………..…….
Tél. bureau : …………………………………………………………………………………………………………………
gsm : ………………………….……………………………………………………………………………………………………………
e-mail : …….…………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
code postal
………..……………………………..
n°………………………………bte……………………….
commune ……………………………………………………………….……………………………………..
EXPEDITION DU COURRIER (circulaires…) ?
 e-mail père
et/ou
 e-mail mère
et/ou
 e-mail tuteur
(Si vous n’avez pas d’adresse e-mail, veuillez contacter l’école)
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ETUDES ANTERIEURES DE L’ELEVE.
ETUDES PRIMAIRES :
Années scolaires
Nom et adresse complète de l’établissement
1 ère : … / … *
2 ème : … / … *
3 ème : … / … *
4 ème : … / … *
5 ème : … / … *
6 ème : … / … *
* Indiquer dans la même case l’ (les) année(s) doublée(s).
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Langue d’enseignement :
- français ( F )
- néerlandais ( N )
- autres
POUR EN SAVOIR PLUS AFIN DE MIEUX GUIDER VOTRE ENFANT
- De combien d’enfants se compose la famille?
NOM
AGE
.............................................................................................................................................
....................................................
.............................................................................................................................................
....................................................
.............................................................................................................................................
....................................................
.............................................................................................................................................
....................................................
.............................................................................................................................................
....................................................
.............................................................................................................................................
....................................................
- Quelles sont les motivations qui vous ont poussés à choisir Saint-André ?
(exemple : un membre de la famille est un ancien de Saint-André)
- Votre enfant rencontre-t-il des difficultés qui pourraient influencer le travail scolaire
(santé, fatigabilité, vue, ouïe, dyslexie, asthme, coordination, ...) ?
- Comment définiriez-vous son comportement :

en famille ?

à l’école ?

en groupe (mouvements de jeunesse) ?
- Quelle est la langue parlée à la maison ?
- S’adapte-t-il facilement ?
- Quels sont ses intérêts ?
ses aptitudes ?
- Dans quelles matières rencontre-t-il éventuellement des difficultés ?
- Si possible, mon enfant souhaite être dans la même classe que :
1) …………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………
- Autres remarques qui pourraient nous aider dans son accompagnement ?
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