Le Tour de l`Île d`Orléans-St

Le Tour de l’Île d’Orléans St-Hubert
Formule d’inscription
Dimanche le 18 juin 2017
Nom :
No. RAMQ :
(Seulement pour les 16 ans & moins – tarif familial)
Adresse :
Code Postal :
Courriel :
Téléphone rés. :
Téléphone bur. :
JE DÉSIRE PARTICIPER DANS LE GROUPE SUIVANT :
___Le Grand Express – 67 km, 30 km/hre
___L’Orléans – 67 km, 25 km/hre
___ Le St-Laurent – 50km, 20 km/hre
___Le Familial – 40 km, 15 km/hre
___T-Shirt SOUVENIR ajoutez $15.00 (indiquer : __s ___m ___l ___xl)
Je dégage L’Organisation du Tour de L’Île d’Orléans ou tout autre intervenant de toute
responsabilité en cas d’accident corporel ou matériel survenu durant l’événement et me
concernant.
Signature :
Date :
Tarifs :
 6 à 17 ans : $15.00
 Adultes : $35.00 par adulte jusqu’au 5 juin 2016; $40.00 par adulte du 6 juin au 18 juin
2017.
 Famille : $70.00 par famille de 2 adultes & 2 enfants de 16 ans ou moins.
Obligatoirement inscrit dans le parcours « Le Familial ». Voiturettes : Nous indiquer le
nombre d’enfants vous accompagnant. Aucun frais pour les moins de 6 ans.
Modes de paiement :
Par VISA, ou adressez votre chèque, mandat bancaire ou mandat postale à Le Tour de L’Île
d’Orléans et postez le tout avec cette formulaire à :
L'Organisation du Tour de L’Île d’Orléans
6945, chemin Royal,
St-Laurent-de-l'Île-d'Orléans (Québec) G0A 3Z0
No. VISA :
www.letourdelile.com
Expiration :
Signature :
[email protected]