Formulaire de demande de bourse

Bourses ACD–Lilly de jeune
chercheur en dermatologie
Formulaire de demande de bourse
Les Bourses Association canadienne de dermatologie–Lilly de jeune chercheur en
dermatologie ont été créées dans le but de favoriser l’éducation continue des chercheurs en
dermatologie au Canada qui sont en troisième année (PGY3) ou plus dans un programme canadien
reconnu de résidence en dermatologie ou qui ont été certifiés en dermatologie au cours des sept
dernières années. La bourse vise à aider ces médecins en allégeant les dépenses de base associées
à leur participation (inscription, hébergement et(ou) déplacements) à un congrès international.
Les candidats, qui doivent résider au Canada, exercer la médecine au Canada et être membres ou
membres associés de l’ACD, seront ceux et celles qui comptent participer en 2016 à l’un des quatre
congrès internationaux suivants :
•
•
•
•
Le Congrès de l’American Academy of Dermatology, du 4 au 8 mars 2016, Washington (DC),
États-Unis
Le Congrès de la Société de recherche dermatologique (SID), du 11 au 14 mai 2016,
Scottsdale (AZ), États-Unis
Le Congrès de la Société européenne de recherche dermatologique, du 6 au 10 septembre
2016, Munich (Allemagne)
Le Congrès de l’Académie européenne de dermatologie et de vénérologie, du 28 septembre
au 2 octobre 2016, Vienne (Autriche)
(Sur demande spéciale, on pourra étudier le dossier des candidats qui se proposent de participer à
d’autres congrès internationaux d’une valeur scientifique et éducative semblable.)
Chaque bourse (maximum de 2 500 $ CAN) sera attribuée en fonction du mérite, selon un système
d’évaluation normalisé; la préférence sera accordée aux candidats qui auront soumis une affiche ou
un résumé sélectionné pour présentation au congrès. Si le nombre de candidats qualifiés dépasse le
nombre de bourses disponibles, un système de loterie sera mis en place pour les meilleurs candidats.
On conseille aux candidats de faire état de toutes leurs activités de recherche admissibles pour
obtenir le nombre maximum de points. Une seule bourse peut être attribuée à un même candidat au
cours d’une année donnée.
Faire parvenir le formulaire de demande dûment rempli à Caroline Herzberg, directrice, Éducation
professionnelle et Agrément, à [email protected]. Il faut présenter la demande de bourse
pour le congrès de l’AAD au plus tard le vendredi 19 février. Pour tous les autres congrès, il faut
présenter la demande de bourse huit semaines avant l’événement.
Dates limites de présentation des demandes de bourse :
Date limite
Le 19 février 2016
Le 16 mars 2016
Le 12 juillet 2016
Le 3 août 2016
Congrès
American Academy of Dermatology, Washington (DC), États-Unis
Société de recherche dermatologique (SID), Scottsdale (AZ), États-Unis
Société européenne de recherche dermatologique, Munich (Allemagne)
Académie européenne de dermatologie et de vénérologie, Vienne (Autriche)
Bourses ACD–¬Lilly de jeune
chercheur en dermatologie
Formulaire de demande de bourse
Réservé au
bureau
PARTIE 1
Nom du candidat (de la
candidate)
Date de la demande
Congrès qui vous
intéresse
Statut de membre à l’ACD
(le candidat doit être en règle
pour être admissible)
 Membre
 Membre associé
Statut professionnel
Médecins résidents, préciser l’année du programme, l’affiliation universitaire
et l’endroit où vous habitez (ville, province)
PGY :
Université :
Lieu où vous habitez :
Dermatologues, préciser la certification et l’année (p. ex., FRCPC, 2010) et le lieu
où est situé votre principal bureau (ville, province)
Certification :
Adresse du bureau :
Adresse de courriel
préférée où recevoir la
décision au sujet de la
bourse
Avez-vous une affiliation avec une université ou un
centre de recherche?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Si vous avez répondu oui,
veuillez préciser
Présentez-vous un résumé ou une affiche acceptés au
congrès qui vous intéresse?
Si vous avez répondu oui,
veuillez préciser
Présenterez-vous ailleurs une autre demande de
soutien financier pour le congrès qui vous intéresse?
Si vous avez répondu oui,
veuillez préciser
PARTIE 2
Énumérer les articles
publiés dans des revues
ou journaux à diffusion
internationale et soumis
à l’examen des pairs
(inclure les publications en
format électronique)
Format souhaité :
Auteurs. Titre de la revue ou du
journal. Date de publication;
numéro du volume(numéro du
journal):numéros des pages.
Énumérer les articles
publiés dans des revues
ou journaux à diffusion
nationale et soumis à
l’examen des pairs
(inclure les publications en
format électronique)
Format souhaité :
Auteurs. Titre de la revue ou du
journal. Date de publication;
numéro du volume(numéro du
journal):numéros des pages.
Énumérer les chapitres
de livre (inclure les
publications en format
électronique)
Format souhaité :
Auteurs. Titre du livre. Édition.
Lieu de publication : éditeur;
année de publication. Nombre de
pages.
Énumérer les
publications web depuis
votre certification
Format souhaité :
Titre de la publication. Date de
publication. Adresse Web où on
peut consulter la publication.
Énumérer les
présentations orales et
sur affiches faites à des
congrès scientifiques
depuis votre certification.
Format souhaité :
Auteur. Titre de la présentation.
Événement scientifique. Ville,
pays. Date. (Type de
présentation)
Réservé au
bureau
Réservé au
bureau
PARTIE 3
Dépenses prévues
Veuillez fournir les détails.
Veuillez vous abstenir d’indiquer
des dépenses remboursées par
d’autres parties.
Frais d’inscription :
Hébergement :
Dépenses de voyage :
Les surclassements
(hébergement de luxe, voyage en
classe affaires ou en première
classe) ne seront pas
remboursés.
Si votre demande de bourse est
acceptée, on s’attendra à ce que
vous produisiez des pièces
justificatives de vos dépenses.
Vous devrez rembourser toute
somme excédentaire reçue.
Réservé au bureau
Nom de l’évaluateur
Nbre total
de points
Recommandation / suivi
Faire parvenir le formulaire de demande dûment rempli à Caroline Herzberg à [email protected].
Dates limites de présentation des demandes de bourse :
Date limite
Le 19 février 2016
Le 16 mars 2016
Le 12 juillet 2016
Le 3 août 2016
Congrès
American Academy of Dermatology, Washington (DC), États-Unis
Société de recherche dermatologique (SID), Scottsdale (AZ), États-Unis
Société européenne de recherche dermatologique, Munich (Allemagne)
Académie européenne de dermatologie et de vénérologie, Vienne (Autriche)