Vacances à la ferme Formulaire d`inscription Camp régulier Nom de
Transcription
Vacances à la ferme Formulaire d`inscription Camp régulier Nom de
Vacances à la ferme Formulaire d’inscription Camp régulier Nom de l’enfant :____________ Age :______ Date de naissance :_____________ Numéro d’assurance maladie : _____________ courriel:_____________________ Père: ________________ Tel. rés. __________ Trav.: _____________________ Adresse : ________________________ Occupation : _____________________ Mère:________________ Tel. rés. __________ Trav.:______________________ Adresse : _______________________ Occupation : _____________________ Aliments ou mets qu’il aime et n’aime pas : ______________________________ Personnes à contacter en cas d’urgence :_____________tel. _________________ _____________tel. _________________ Décrivez votre enfant en une phrase :____________________________________ __________________________________________________________________ Problèmes de santé (allergies ou autres):__________________________________ Dates de séjour: Cochez! __ 5 au 10 juillet 2015 __ 26 au 31 juillet 2015 __ 12 au 17 juillet 2015 __ 2 au 7 août 2015 Coût : 310.00$/ enfant / 5 jours, 300.00$/ enfant / 5 jours pour autres enfants de même famille, taxes incluses. Modalités de paiement : 1er versement : 100.00$ / enfant maintenant, pour réserver le place; 2e versement : la balance, chèque daté du 1er jour de vacance de(s) l’enfant(s). Joindre les 2 chèques avec le formulaire d’inscription dûment rempli et une photo de l’enfant. En cas d’annulation (pour raison majeure), nous vous rembourseront! Un reçu vous sera expédié, vous confirmant le séjour de votre (vos) jeunes(s), ainsi que la liste des bagages! J’autorise la Ferme Claude Dupont & Diane Bouchard à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident ou de maladie. J’accepte la publication de photos de mon (mes) enfant(s) prises à la ferme. Date : ____________ Parent ou tuteur : ___________________________________ Ferme Claude Dupont et Diane Bouchard Senc. 440, rang des Moreau, St-Pamphile GOR-3XO Téléphone : (418) 356-5062 Courriel : [email protected] [email protected] Site internet : fermeboucharddupont.com