Bulletin d`adhésion word

Association Libre d’Aide à la Recherche sur la Moelle Epinière.
Association ALARME
Le couvent
47500 CUZORN
Tel : 05 53 71 02 20
Mail : [email protected]
Site web : http://alarme.asso.fr
BULLETIN D’ADHÉSION
Nom ______________________________ Prénom ________________________________
Adresse ___________________________________________________________________
Code postal _____________ Ville ______________________________________________
Adresse e-mail _________________________________________
Pseudo sur le forum de l’association ________________________
Ci-joint un chèque d’un montant (supérieur ou égal à 20 €) ___________________ Euros
Pouvez-vous être actif pour ALARME ? OUI 
Ponctuellement 
NON 
Êtes-vous : Tétraplégique  Paraplégique  Concerné par une lésion médullaire ? 
Commentaires particuliers : ____________________________________________________
Je souhaite recevoir un reçu fiscal : OUI  NON 
Date : ______________
Signature :
Association A.L.A.R.M.E – Le couvent – 47500 CUZORN Tel : 05 53 71 02 20 – Web : www.alarme.asso.fr – Mail : [email protected]