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FORMULAIRE ACPM CANADA
ADRESSE DE L’ACPM CANADA 142 RUE ROBE CANADA IMMEUBLE ACPM CANADA MAIL ONG : [email protected] MAIL COORDINATEUR : [email protected] TEL ONG : +1-360-2375-189 TEL COORDINATEUR : +2 29 68563441 PHOTOS NOM:Mr,Mme,Melle.............................................……………..........................................................Prénom:.............................................……………........................... Rue:.............................................…………….........................................................................................................N°:.............................................…Code Postal:........................ Ville:.............................................……………........................................................................Pays:.............................................……………................................................................... Fixe.............................................……………..............................................................Portable:.............................................……………...................................................................... Numéro de passeport ou carte d’identité :.............................................……………............................................................Diplômes obtenus :.............................................……………................................Profession actuelle:.............................................……………..................................................................................... Date de naissance:/____/____/____/Avez-vous déjà suivi, ou suivez-vous actuellement, un séminaire de ACPM? ❑Oui ❑ Non Si oui, laquelle ? :.............................................……………........................................................................................................................................................................................ Nationalité :………………………………………………………………………………………………………… … Etat civil actuel : Célibataire Langue parlé : Français Marie (e) Anglais Conjoint(e) de fait Autre Divorce Veuf (Ve) (précisez)…………………………….. ……..…… Adresse de résidence :………………………………….. ……..………………………………..………….. ……..…… Numéro de passeport ou carte d’identité :…………………………………………………………………………… Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande sons exacts et je reconnais être informé(e) que le Ministre peux vérifier l’exactitude de ces renseignements auprès de tiers et que si je communique au ministre, a l’enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou aurais dû savoir être faux ou trompeur relativement à une demande de certificat d’acceptation, je commets une infraction à la loi et je suis paisibles d’une amande. Fait à ………………………….Le ………………………2014 Prénom /Nom SIGNATURE NB : Veuillez bien lire le formulaire, le remplir à main levée tout en approuvant, le scanner et nous le renvoyer dans un bref délai .Elle est délivrée une seule fois. Elle demeure la propreté du ALLIANCE CANADIENNE POUR LA PAIX DANS LE MONDE (ACPM) La secrétaire
