le bon de commande Test de Diagnostic Rapide de l - Infos

Bon de commande de Tests de Diagnostic Rapide de l’angine
Médecins exerçant à titre libéral
N° du bon de commande
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Année
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A/M
Numéro caisse
C/M
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Numéro d’ordre
Référence du Marché subséquent : 2012-01
Accord cadre unique n°II/2/2011/AC/25 entre la CNAMTS et la Société
DECTRA PHARM
Adresse de la Caisse, Nom, fax, téléphone de la personne chargée
du suivi du dispositif TDR au sein de la caisse
CPAM de Lot et Garonne…………………..
A l’attention de Mme BUDUA Marie Christine.
Adresse : 2 rue Diderot…………………… .
47914 Agen Cedex 9………………………….
Tel :05 53 69 10 75……Fax 05 53 69 10 59
Adresse e-mail : [email protected]
La Caisse indique ses coordonnées ci-contre
Nom, adresse professionnelle, identifiant du médecin libéral
La Caisse pré-identifie les informations ci-contre
Généraliste
Pédiatre
ORL
Adresse du lieu de livraison des tests
Le destinataire des tests :
- complète le 3ème cadre ci-contre,
- précise le nombre de boîtes commandées (ci-dessous),
- signe le bon de commande(ci-dessous) et le fait parvenir
à la caisse dont l’adresse figure dans le cadre en haut à
droite.
Nom du produit
STREPTATEST
(25 tests)
Réf : 10025
Nombre de
boîtes
commandées
Prix unitaire
HT du test
Nombre de
tests/boîte
Prix unitaire
HT par boîte
0,79 €
25
19,75 €
Date
Prix total HT
des boîtes
commandées
A compléter par les DOM seulement
Prix total HT des
Autres coûts
boîtes commandées
+ autres coûts
Signature du destinataire des tests
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Partie réservée à la Caisse pour validation
Date et Signature :
Nom de la personne habilitée à valider la commande :
Téléphone, Fax, Adresse e-mail :
La durée d’exécution maximum de ce bon de commande est de 5 jours ouvrés pour la métropole et de 10 jours ouvrés pour les DOM, à
compter de sa transmission au fournisseur.
La copie du bon de commande sur support papier envoyée et reçue par télécopie a la même valeur que l’original entre les parties et fait foi de
ce qu’elle contient : la date et l’heure de la télécopie faisant foi de la date et l’heure de la réception. En cas d’envoi par télécopie, l’original
doit être gardé par le médecin.