formulaire d`adhésion - IKA International Karate

FORMULAIRE D’ADHÉSION
Fiche individuelle
Nom :...........................................................................................................................................................................................
Joindre 2 photos
Prénom :......................................................................................................................................................................................
d’identité
Adresse : ....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................................ Ville :.........................................................................................
Pays :...........................................................................................................................................................................................
Téléphone :............................................................................... Fax :..........................................................................................
Email :..........................................................................................................................................................................................
Date de naissance :.................................................................. Sexe : H/F
Grade :...................................................................................... Obtenu le : ................................................................................
Fiche club de karaté
Nom :...........................................................................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................................ Ville :.........................................................................................
Pays :...........................................................................................................................................................................................
Téléphone :............................................................................... Fax :..........................................................................................
Site Internet : ..............................................................................................................................................................................
Email : .........................................................................................................................................................................................
Informations diverses
! J’autorise l’International Karate-Do Academy à m’envoyer des emails d’information provenant de son site Web.
! J’autorise l’International Karate-Do Academy à faire apparaitre mon nom, mon grade et mon email dans la partie membre de son site
Web afin que les autres membres de l’International Karate-Do Academy puissent me contacter facilement.
!
J’adhère pour un club : 85 US$ (85 euros) pour 1 an, j’ai droit à :
- 1 page et 1 photo de mon club sur le site Web de l’International Karate-Do Academy
- 1 adhésion individuelle pour le professeur :
- 1 passeport de l’International Karate-Do Academy
- mon nom et mon grade dans la partie publique du site Web de l’International Karate-Do Academy, mon email en plus
dans la partie privée, réservée aux membres
- 20% de réduction sur les stages privés de week-end de Sensei Lavorato (pas les cours en semaine)
- passage de grade (selon les lois en vigueur dans chaque pays)
!
J’adhère individuellement : 35 US$ (35 euros) pour 1 an, j’ai droit à :
- 1 passeport de l’International Karate-Do Academy
- mon nom et mon grade dans la partie publique du site Web de l’International Karate-Do Academy, mon email en plus dans la
partie privée, réservée aux membres
- 20% de réduction sur les stages privés de week-end de Sensei Lavorato (pas les cours en semaine)
- passage de grade (selon les lois en vigueur dans chaque pays)
Remplir ce formulaire et l’envoyer accompagné de son règlement et de 2 photos d’identité à :
- International Karate Academy - 1900 Sunset Harbour # 2002 - Miami Beach FL 33139 - USA (chèque en US$)
ou à :
- M. Lavorato Jean-Pierre - Chemin des Combes - Le Plan des Granges - 83600 Bagnols en Forêt - France (chèque en euros)
Le comité directeur de l’Academy se réserve le droit d’accepter ou de rejeter toute demande d’adhésion.
Date :
Signature :