Tabac et maladies systémiques Tobacco and connective tissue

Revue du Rhumatisme 74 (2007) 726–731
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Tabac et maladies systémiques
Tobacco and connective tissue diseases
Vincent Goëb, Nathalie Klemmer, Xavier Le Loët, Olivier Vittecoq*
Service de rhumatologie, institut de recherche biomédicale, CHU–hôpitaux de Rouen et Inserm U519, université de Rouen, 1, rue de Germont,
76031 Rouen cedex, France
Reçu le 30 avril 2007 ; accepté le 5 juin 2007
Disponible sur internet le 26 juin 2007
Mots clés : Tabagisme ; Polyarthrite rhumatoïde ; Lupus ; Grossesse ; Syndrome de Gougerot-Sjögren ; Autoanticorps
Keywords: Smoking; Rheumatoid arthritis; Systemic lupus erythematosus; Sjögren syndrome; Pregnancy; Autoantibodies
1. Introduction
« Fumer provoque le cancer. » « Fumer entraîne des maladies graves. » Il s’agit de deux mentions légales inscrites en
lettres capitales sur les paquets de tabac et de cigarettes vendus
dans le commerce. Si le rôle du tabac sur la survenue de différentes néoplasies n’est plus à démontrer, qu’en est-il réellement
pour la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus ? En quoi le
tabagisme peut-il participer à l’induction de ces pathologies
auto-immunes ? Doit-il rencontrer un terrain génétique propice
pour exprimer tout son potentiel de nuisance ? À l’appui de
différentes études, nous vous proposons un éclairage récent
de ces questions…
2. Tabagisme et polyarthrite rhumatoïde
La PR est un syndrome regroupant différentes entités qui
résultent de l’interaction entre certains facteurs environnementaux et des facteurs génétiques. S’agissant des facteurs environnementaux, plusieurs ont été incriminés (contraception orale,
consommation de café, exposition à la poussière de silice,
aux huiles minérales…) mais le mieux documenté est le tabagisme. Parmi les gènes impliqués dans la physiopathologie de
la maladie, le gène HLA-DRB1, et tout particulièrement les
allèles portant l’épitope partagé (EP), ont un impact important
* Auteur
correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (O. Vittecoq).
sur le développement de la PR en sachant toutefois que
d’autres gènes semblent jouer un rôle non négligeable. C’est
notamment le cas de variants alléliques codant pour PTPN22,
une tyrosine phosphatase impliquée dans l’activation des lymphocytes T et dépendante du système HLA de classe II, pour
PADI4 qui est l’isoforme 4 de la peptidyl-arginine déiminase
responsable du processus de citrullination, et pour MHC2TA
qui module le niveau d’expression des molécules HLA de
classe II sur les cellules présentatrices de l’antigène. Pour évaluer l’interaction entre ces différents facteurs pour le développement de la PR, il est primordial que les études aient une
méthodologie appropriée.
2.1. Qualité méthodologique des études évaluant l’impact
du tabagisme sur le développement de la PR
Plusieurs éléments sont à prendre en considération pour
l’interprétation des résultats de ces études. Il s’agit, entre
autres, de la méthodologie de l’étude, de la définition de la
PR et du tabagisme, de la qualité de recueil des informations
relatives au tabagisme.
Une étude cas–témoins incluant un nombre important de
sujets, prenant en compte les éventuels facteurs confondants
(contraception orale, IMC, statut social, consommation de
café…), est généralement adaptée pour répondre à cette question. Toutefois, il existe une certaine hétérogénéité quant à la
définition et/ou à la fiabilité de certaines données.
Dans la plupart des études, le diagnostic de PR est retenu si
le rhumatisme satisfait les critères révisés de l’ACR [1]. Tou-
1169-8330/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2007.06.001
V. Goëb et al. / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 726–731
tefois, en raison de l’hétérogénéité de la maladie et des performances diagnostiques limitées de ces critères, il apparaît plus
pertinent de définir la maladie en sous-groupes, selon la présence ou non de certains marqueurs caractéristiques de la maladie comme les facteurs rhumatoïdes ou les anticorps anti-CCP.
La recherche d’une relation entre le tabagisme et le développement de la PR définie selon l’existence ou non d’anticorps antiCCP est vraisemblablement la meilleure approche. Ces autoanticorps sont, en effet, la signature biologique de la maladie,
plusieurs arguments plaidant pour leur rôle pathogénique dans
la PR [2–4] :
● présence dans la phase préclinique ;
● forte spécificité pour le diagnostic ;
● pathogénicité démontrée dans des modèles d’arthrite au collagène.
Les informations relatives au tabagisme sont très variables
d’une étude à l’autre. La plupart d’entre elles ne prennent en
compte que le tabagisme lié à la consommation de cigarettes.
Un grand nombre d’études se limite au statut de fumeur
(ancien, actuel) ou de non-fumeur. D’autres précisent l’importance du tabagisme en estimant le nombre de paquets-année ou
le nombre de cigarettes consommées par jour, la date d’arrêt de
l’exposition au tabac s’il s’agit d’un ancien fumeur. Peu
d’études évaluent l’impact du tabagisme passif en sachant que
le recueil de cette information n’est pas aisé puisqu’elle doit
prendre en compte l’exposition dans l’enfance, sur le lieu de
travail… Enfin, les modalités de recueil de ces données sont
très variables (questionnaire par téléphone, par voie postale…)
selon les études.
Les méthodes de dosage des auto-anticorps (Ac), notamment des facteurs rhumatoïdes, peuvent être également différentes (techniques d’agglutination ou techniques Elisa) selon
les études. Toutefois, celle des Ac anti-CCP est relativement
standardisée, ce d’autant qu’il s’agit exclusivement du dosage
des anti-CCP2 dans les études d’interaction entre tabagisme et
EP. Quant à l’identification des allèles HLA à risque, celle-ci
n’est pas sujette à caution.
Par conséquent, la méthodologie des études a évolué au
cours des deux dernières décennies avec une méthodologie
plus rigoureuse (études cas–témoins, prospectives, adossées à
des cohortes de rhumatismes inflammatoires débutants), une
définition plus précise de la PR basée sur la présence ou non
d’Ac anti-CCP et un recueil plus exhaustif d’informations sur
le tabagisme.
2.2. Relation entre tabagisme et PR
En considérant la PR définie selon les critères ACR, de
nombreuses études ont trouvé un lien entre le tabagisme et le
risque de PR. Dans deux études cas–témoins, cette association
semble plus importante chez les hommes que chez les femmes
[5,6]. Toutefois, si l’on considère les études portant exclusivement sur des populations féminines, la relation entre tabagisme
et PR semble indépendante du statut hormonal. En effet, dans
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la cohorte NHS (Nurses’ Health Study), comportant à la fois
des femmes en période d’activité génitale et en phase postménopausique, le risque de développer une PR n’est pas différent
entre les phases pré- et postménopausiques, à tabagisme équivalent [7,8]. En outre, cette étude cas–témoins, prospective,
ayant inclus 103 818 infirmières dont 680 atteintes de PR
avec FR dans 60 % des cas, suivis depuis 1976, montre que
le risque de développer une PR :
● est similaire qu’il s’agisse d’un tabagisme actif ou ancien ;
● est plus élevé (risque relatif de 1,5 à 2) en cas de durée
d’exposition supérieure à 20 ans et de consommation quotidienne excédant 15 cigarettes ;
● persiste 20 ans après l’arrêt du tabagisme, ce délai n’étant
que de dix ans dans une autre étude [9].
Ce dernier point souligne le rôle préventif de l’arrêt du tabac
sur le développement d’une PR. En revanche, malgré certaines
limites méthodologiques, le tabagisme passif, évalué notamment chez les non-fumeurs, ne semble pas avoir d’impact sur
la survenue d’une PR [8]. Enfin, dans une étude cas–témoins
(115 PR avec FR dans 63 % des cas, de début tardif [67,5 ans]
et 466 sujets témoins appariés en âge et ethnie), portant sur une
autre cohorte constituée exclusivement de femmes ménopausées caucasiennes, baptisée IWHS (Iowa Woman’s Health
Study), le risque de développer une PR est plus élevé chez
les fumeuses [10].
Si l’on se réfère aux travaux ayant analysé l’impact du tabac
sur le développement de la PR définie selon la présence ou non
de FR ou d’anti-CCP, il apparaît qu’une relation existe entre le
tabagisme et certaines formes de PR. Avant l’utilisation large
des Ac anti-CCP, plusieurs études ont montré une association
entre ce facteur environnemental et les PR associées à la présence de FR dans les deux sexes [9–11]. Plus récemment, au
moins deux études cas–témoins, l’une rétrospective danoise
(515 PR et 769 sujets témoins appariés) [12] et l’autre prospective suédoise, réalisée à partir de la cohorte EIRA (Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis) qui a inclus 930
PR récentes et 1126 sujets sains appariés [13], ont révélé une
relation entre l’importance du tabagisme, supérieure à 20
paquets-année, mesurée avant l’émergence de la PR, et la fréquence des Ac anti-CCP.
2.3. Interaction entre tabagisme et épitope partagé
pour la production des anticorps antiprotéines citrullinées
(anti-CCP)
Dans les études cas–témoins portant sur les cohortes EIRA
[13,15] ou de Leiden [14,16], le tabagisme confère un faible
risque de développer une PR associée à la présence d’Ac
anti-CCP définie par des taux supérieurs à 25 UA, en l’absence
de terrain génétique prédisposant. En effet, le risque relatif
oscille entre 1,05 et 2,5 selon les études [13–15]. En revanche,
les patients non-fumeurs, porteurs d’au moins un haplotype
HLA-DRB1 ayant l’EP, ont un risque plus important (RR en
moyenne de 2,5) de produire des Ac anti-CCP. Ce risque est
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d’autant plus élevé que les sujets sont homozygotes pour les
allèles ayant l’EP (RR = 5,4) [13] et/ou qu’ils expriment certains allèles à risque. En effet, en subdivisant les allèles HLADRB1 en fonction de la séquence de l’EP qui est différente
selon la nature des allèles, à savoir QRRAA pour DR1
(DRB1 0101 ou 0102), RRRAA pour DR10 (DRB1 1001),
QKRAA (allèle 0401) et QRRAA pour les autres DR4 (allèles
0404, 0405 ou 0408), il en ressort un lien plus étroit avec les
allèles DR4, et notamment l’allèle O401 (OR = 5,8 ; IC 95 % :
[2,9–8,5]) qu’avec les autres allèles (OR = 2 pour DR1 ; ou 1,7
pour DR10) chez les malades ne fumant pas [16]. Par conséquent, le port d’un allèle HLA DR4 ayant l’EP est un facteur de
risque indépendant de développer une PR associée principalement aux Ac anti-CCP, à un moindre degré aux FR (OR en
moyenne de 3) [15,16].
Qu’en est-il de l’interaction entre un facteur d’environnement comme le tabagisme et la présence d’au moins un allèle à
risque ?
Plusieurs travaux ont montré que le risque de développer
une PR avec FR est majoré chez les patients porteurs d’au
moins un allèle ayant l’EP en cas d’exposition au tabac, qu’il
s’agisse d’un tabagisme actif ou ancien. Le risque relatif se
situe entre 3 et 7,5 selon les études [14,16] et peut atteindre
15 en cas d’homozygotie pour l’EP. Ces données suggèrent
une interaction entre le tabagisme et l’EP pour la production
de FR. Celle-ci est particulièrement évidente lorsque l’on étudie l’impact de cette interaction sur le développement d’une PR
avec Ac anti-CCP. Alors que le risque relatif de développer des
Ac anti-CCP se situe aux environ de 5 en cas de portage d’une
seule copie de l’EP [14,16], celui-ci est 15 à 21 fois plus
important chez les sujets fumeurs, homozygotes pour l’EP,
comparativement aux malades ne fumant pas et n’ayant pas
d’allèle à risque [13,16]. Dans la cohorte de Leiden, l’intoxication tabagique n’a pas d’effet complémentaire sur la production
d’Ac anti-CCP associée à la présence de l’haplotype DR4 et
notamment de l’allèle 0401 ; en revanche, elle a un impact
significatif chez les sujets porteurs de l’haplotype DR1 (OR
passant de 2 à 4,4) ou DR10 (OR passant de 1,7 à 4,9). Ce
risque apparaît plus important chez les hommes (RR = 59 versus 19), ce qui conforte les données antérieures [13]. De façon
plus intéressante, en stratifiant selon le statut immunologique,
il existe une interaction entre le facteur d’environnement et
l’EP pour la production d’Ac anti-CCP dans le sous-groupe
de malades n’ayant pas de FR alors que celle-ci n’est pas
mise en évidence pour la présence de FR chez les sujets ne
produisant pas d’Ac anti-CCP. Ainsi, l’interaction entre le
tabagisme et la présence de l’EP est surtout associée à la présence d’Ac anti-CCP, plus qu’à celle des FR [14]. Il n’en reste
pas moins que cette interaction n’est peut-être pas impliquée
dans toutes les formes de PR puisque dans la cohorte IWHS
qui est une population ciblée, constituée exclusivement de femmes ménopausées, l’exposition au tabac semble influencer le
risque de PR en l’absence du portage de l’EP [17].
Quoi qu’il en soit, l’intérêt de cette interaction entre intoxication tabagique et système HLA de classe II a conduit certains
auteurs à se poser la question de savoir si ces deux facteurs
étaient capables de prédire l’évolution d’une arthrite indifféren-
ciée débutante vers une PR, ce qui constitue une question
essentielle en pratique courante. Ainsi, dans la cohorte de Leiden qui comprend désormais 1700 malades atteints de rhumatismes débutants (dont 421 arthrites indifférenciées), de recrutement communautaire, suivis pendant un an, il s’avère que la
combinaison intoxication tabagique et EP est associée à la production d’Ac anti-CCP uniquement chez les patients dont le
rhumatisme inclassé a évolué vers une PR (soit 34 % des cas)
après un an de suivi alors que ce n’est pas le cas chez les
malades dont l’arthrite reste indifférenciée à un an [14]. Dans
cette étude, l’analyse multivariée par régression logistique a
montré que seule la positivité des Ac anti-CCP était un facteur
prédictif indépendant de la progression d’une arthrite indifférenciée vers une PR à un an de suivi alors que l’intoxication
tabagique, la présence d’au moins un EP, l’interaction entre ces
deux derniers facteurs n’étaient pas contributifs [16].
2.4. Tabagisme et sévérité de la PR
En termes de pronostic, la majorité des études ayant évalué
l’impact de l’intoxication tabagique sur le devenir de la PR
sont transversales ou longitudinales rétrospectives avec une
carence d’informations, en particulier sur les facteurs confondants associés au tabagisme [18–20]. Toujours est-il que ces
travaux ont mis en exergue, dans les PR avérées, une relation
entre la consommation de tabac de cigarettes et une destruction
ostéocartilagineuse plus importante, des capacités fonctionnelles plus altérées et l’existence de manifestations extraarticulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite). Une association
entre intoxication tabagique et nodules a été observée dans une
population de PR débutantes associées au FR [21]. En outre,
l’atteinte structurale semble plus sévère chez les fumeurs ayant
une délétion du gène GSTM1 (glutathion S-transférase MI) qui
est impliqué dans le métabolisme de certains composants chimiques du tabac, notamment la détoxification de radicaux
libres oxygénés [20]. Néanmoins, plus récemment, des études
longitudinales prospectives ont objectivé des résultats tout à
fait opposés. En effet, dans une étude islandaise, ayant inclus
177 rhumatismes débutants dont 100 PR, suivis pendant deux
ans, aucun lien n’a été mis en évidence entre l’intoxication
tabagique, quelle que soit son intensité, et la progression des
lésions radiologiques évaluée par le score de Sharp modifié
[22]. Dans cette étude qui présente quelques limites méthodologiques (faible effectif, suivi de courte durée…), le statut de
fumeur (actuel ou ancien) est avant tout corrélé à la présence
de FR, notamment de classe IgA qui, en analyse multivariée,
est le seul facteur prédictif d’une atteinte radiologique plus
importante en sachant que les anti-CCP n’ont pas été évalués.
Ces résultats sont confirmés à partir des données d’un registre
suisse baptisé SCQMRA (Swiss Clinical Quality Management
Program for RA), comprenant des PR avérées, traitées essentiellement par biothérapie [23]. Il apparaît dans cette cohorte
que la progression radiologique mesurée par le score de Ratingen n’est pas différente entre fumeurs et non-fumeurs. De plus,
en dépit d’aléas méthodologiques (hétérogénéité des différents
groupes étudiés, évaluation radiologique inhabituelle, proportion importante de données manquantes…), cette étude semble
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montrer un effet protecteur du tabac dans la mesure où le degré
d’évolution des érosions osseuses était moindre chez les gros
fumeurs. Cette relation inverse entre la dose de tabac et la sévérité de la maladie, définie par l’atteinte structurale ou le recours
à la mise en place d’une prothèse totale, a d’ailleurs été soulignée dans d’autres études [24,25], notamment dans la cohorte
britannique de Norfolk [24].
2.5. Tabagisme et prédiction de la réponse aux traitements
de fond
Jusqu’à présent, les études ayant évalué la capacité prédictive de la réponse aux paramètres cliniques et/ou de marqueurs
biologiques solubles se sont avérées décevantes. Un seul travail
a intégré le tabagisme dans la liste des critères étudiés [26].
Celui-ci a été réalisé à partir du registre de patients traités par
agents biologiques de la British Society of Rheumatology,
Dans cette file active de 3223 patients (20 % de fumeurs)
atteints de PR très actives (DAS28 moyen à 6,7) traités par
infliximab (n = 1612) ou étanercept (n = 1267), la réponse à
l’infliximab apparaît moins satisfaisante chez les fumeurs, ce
qui n’est pas le cas sous étanercept. Toutefois, le poids du tabagisme est faible comparativement à d’autres paramètres comme
l’indice HAQ. En outre, la combinaison du facteur d’environnement avec les autres variables sélectionnées ne permet de
classer qu’une faible proportion (35 %) de malades dans le
groupe de répondeurs à l’infliximab, ce qui illustre la fragilité
de cette approche face à des outils de pharmacogénomique
comme les analyses transcriptomiques et protéomiques dont
les performances sont bien meilleures [27].
2.6. Mécanismes physiopathologiques
Au vu des données cliniques mentionnées précédemment,
qui ne sont extrapolables qu’aux populations caucasiennes,
l’intoxication tabagique semble jouer un rôle dans l’induction
de la PR en raison de son interaction avec les allèles à risque
pour la production d’Ac anti-CCP. En revanche, son implication dans le processus chronique de destruction ostéocartilagineuse qui est en règle liée à l’activité de la maladie s’avère
modeste, voire nulle.
Dans l’initiation de la maladie, plusieurs hypothèses ont été
formulées quant aux effets potentiels de l’intoxication tabagique qui semblent dépendre du sexe, mais peut-être aussi de
l’ethnie et de la concentration en certains composants chimiques de la cigarette. Parmi celles-ci, citons un mécanisme
antiestrogénique, l’induction d’un stress oxydatif. Toutefois,
en raison de la forte interaction entre la prise de tabac et l’EP
pour la production de titres élevés en Ac anti-CCP, l’hypothèse
la plus séduisante est sans doute celle de l’induction du processus de citrullination qui est médiée par l’inflammation. Or, le
tabac entraîne une inflammation bronchopulmonaire et à ce
titre, les travaux de l’équipe de Klareskog apportent des arguments en faveur de ce mécanisme en raison de la mise en évidence de protéines citrullinées dans le lavage bronchoalvéolaire des fumeurs, ce qui n’a pas été observé chez les non-
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fumeurs [13]. Par conséquent, l’intoxication tabagique pourrait
induire une activation de la peptidyl-arginine déiminase responsable de la citrullination des protéines mais aussi une activation des cellules présentatrices de l’antigène. Ainsi, dans un
contexte d’allèles à risque ayant l’EP dont on connaît sa capacité à présenter des peptides citrullinés [28], le tabagisme
contribuerait à la production d’Ac anti-CCP. Ainsi, le facteur
d’environnement favoriserait la première phase de la cascade
physiopathologique, à savoir la citrullination des protéines et
le facteur génétique représenté par le HLA-DRB1 induirait la
deuxième phase qui est celle de la production d’Ac antiprotéines citrullinées.
L’absence d’impact de l’intoxication tabagique sur la pérennisation du processus inflammatoire chronique dans la PR
pourrait s’expliquer par l’action anti-inflammatoire de la nicotine qui induirait une diminution de la libération de TNF-alpha
par les macrophages dans des modèles expérimentaux, notamment via l’alpha-7 nicotinic acétylcholine récepteur [29]. À cet
égard, une étude récente a montré que la production in vitro de
TNF par les macrophages du sang périphérique de malades
atteints de PR n’était pas associée à la consommation de
tabac [30].
3. Tabac et lupus
Un des marqueurs de l’activité du lupus érythémateux systémique (LES) est la production d’Ac anti-ADN natif. Il a été
récemment rapporté que le taux de ces anticorps était significativement corrélé au tabagisme actif des patients atteints de
LED [31]. Dans cette étude, menée chez des patients lupiques
caucasiens, les fumeurs actifs étaient plus enclins à produire
des Ac anti-ADN natif que les anciens fumeurs sevrés ou que
les non-fumeurs. L’incidence de l’exposition au tabac sur la
production de ces Ac était ainsi mise en exergue par rapport
à l’importance de l’intoxication tabagique (paquets/années) qui
semblait n’avoir que peu d’importance. L’influence de la précocité de l’intoxication tabagique sur l’auto-immunité antiADN du fumeur n’est pas tranchée. Alors que certains auteurs
suggèrent que fumer durant l’adolescence accroît la susceptibilité à la production d’Ac anti-ADN [32], d’autres n’observent
aucun effet de la précocité du début du tabagisme [31]. Mais,
plus que le poids des années, le rôle du terrain génétique
semble être fondamental dans la possibilité pour le tabac
d’induire une exacerbation inappropriée de la réponse autoimmune puis de la pérenniser [33]. Ainsi, l’influence de l’interaction du tabac avec la présence d’allèles mutés de PTPN22
(cf. supra), largement étudiés dans la PR et le LES, peut être
suspectée.
Chez les patients lupiques, le tabagisme actif est associé à
une activité plus importante de la maladie. En effet, il a été
montré chez 111 patients lupiques [34] que l’activité clinique
de leur maladie (index SLEDAI) était significativement plus
élevée chez les fumeurs actifs que chez les fumeurs sevrés et
non-fumeurs. De même, l’atteinte organique cumulée chez les
fumeurs actifs, mesurée selon l’index Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumato-
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logy (SLICC/ACR), tend à être plus importante que chez les
non-fumeurs. Les fumeurs actifs lupiques présenteraient également une atteinte cutanée plus sévère [35]. En revanche, l’intoxication tabagique n’augmenterait pas le risque de survenue
d’une néphropathie lupique chez les patientes atteintes de
LES [36].
Par ailleurs, le tabac serait un facteur de risque d’atteinte pulmonaire sévère lors du syndrome de vascularite urticarienne
hypocomplémentémique (HUVS). Ce syndrome rare, apparenté
au LES, est caractérisé par des pseudolésions urticariennes
récurrentes dont la biopsie révèle une vascularite leucocytoclasique. Le taux sérique de C1q est alors diminué et des anticorps
anti-C1q sont présents. Une étude américaine [37] a répertorié
les caractéristiques de 18 patients atteints d’HUVS et a observé,
des lésions d’angio-œdème, d’inflammation oculaire, de glomérulonéphrite et d’atteinte pulmonaire obstructive (biopsies pulmonaires montrant des lésions d’emphysème pulmonaire sans
vascularite associée). Les atteintes rénales, oculaires et d’angiœdème ont toutes régressé sous traitement, alors qu’un seul patient
a vu sa fonction pulmonaire s’améliorer quand six sont décédés
d’insuffisance respiratoire et qu’un patient a dû subir une transplantation pulmonaire. Le tabagisme apparaissait dans cette
étude comme étant un facteur de risque indépendant d’atteinte
pulmonaire sévère au cours du HUVS sans que son rôle physiopathologique ne soit clairement identifié.
Chez les patients présentant un fort taux d’IgG anticardiolipine, que ce soit dans le cadre d’un LES ou d’un syndrome
primaire des antiphospholipides, l’influence du tabagisme a
été évaluée sur la survenue d’accidents vasculaires cérébraux
ischémiques [38]. Fort logiquement, les patients cumulant ces
deux facteurs de risque présentaient de multiples épisodes
ischémiques cérébraux toutefois de faible gravité. Il n’y avait
pas de corrélation entre le taux d’Ac anticardiolipines et la
sévérité clinique des atteintes.
3.1. Tabagisme, grossesse et auto-immunité
Il n’est plus à démontrer que le tabagisme, qu’il soit actif ou
passif, a un rôle néfaste durant la grossesse. Outre les risques
que l’intoxication tabagique fait peser sur la grossesse ellemême (fausse couche précoce, hématome rétroplacentaire…),
elle engendre aussi des atteintes au fœtus telles que le retard
de croissance intra-utérin et augmente le risque de mort subite
du nourrisson. Une étude américaine récente a ainsi estimé que
le risque d’anomalies physiques mineures des enfants nés de
mères lupiques était multiplié par deux lorsque celles-ci
fumaient au cours de leur grossesse [39]. Dans cette étude, le
risque de malformations lié au tabac serait même légèrement
plus important que celui lié à la consommation d’alcool.
L’influence délétère du tabac s’exprime dans la période périnatale mais aussi durant la première enfance. Une étude finlandaise [40], portant sur 58 841 enfants suivis pendant leurs sept
premières années de vie, a ainsi évalué l’influence du tabagisme maternel au cours de la grossesse sur la survenue de
rhumatismes, et notamment d’arthrite idiopathique juvénile.
Cette étude a montré que les filles dont la mère fumait quoti-
diennement plus de dix cigarettes pendant la grossesse avaient
presque quatre fois plus de risque d’avoir un rhumatisme que
les autres et environ six fois plus de risque de développer une
arthrite idiopathique juvénile.
3.2. Un point positif…
Outre les vertus anxiolytiques du tabac, le fait de fumer
aurait-il malgré tout des effets favorables chez certains
patients ? C’est ce que tendrait à montrer une étude portant
sur 300 patients atteints de syndrome de Gougerot-Sjögren
(SGS). Cette pathologie est notamment caractérisée par une
destruction des glandes lacrymales et salivaires suite à une
infiltration lymphocytaire. Manthorpe et al. [41] ont décrit
une corrélation inverse, dose-dépendante entre le tabagisme et
l’infiltrat lymphocytaire glandulaire. De plus, ces auteurs ont
montré que les fumeurs atteints de SGS produisaient moins
d’Ac anti-Ro/SSA et La/SSB que les non-fumeurs, proposant
ainsi le recours à d’autres critères diagnostiques de SGS, selon
le statut de fumeur ou non des patients, afin de ne pas sousdiagnostiquer la maladie chez les fumeurs. Les conclusions de
cette étude restent bien sûr anecdotiques et demandent à être
confirmées.
4. Conclusion
L’étude de l’interaction entre facteurs environnementaux et
génétiques apparaît essentielle à la compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires aboutissant à la survenue
d’une pathologie auto-immune. Différents sous-groupes de
malades, définis par exemple par leur statut immunologique,
devront aussi être étudiés. Ainsi, l’interaction entre l’intoxication tabagique et l’épitope partagé de système HLA joue un
rôle pivot dans l’initiation de la PR associée à la présence
d’anti-CCP.
Le tabagisme apparaît comme un facteur de risque dans
l’induction de pathologies auto-immunes et doit être combattu,
même si son influence sur l’évolution de ces différentes maladies reste à définir. Enfin, il est vraisemblable que d’autres
facteurs extérieurs interviennent et restent à étudier (exposition
à la poussière de silice…) [42].
Références
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