bulletin d`engagement bulletin d`engagement - semi

9H30
10
km
jusqu’à 1995
BULLETIN D’ENGAGEMENT
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Je m’engage à participer au
Je m’engage à participer au
9H30
9H00
9H10
Semi Marathon
900 m
2 km
jusqu’à 1993
Né de 2000 à 2004
Né de 1996 à 1999
10
Non licencié e (s)
Certificat Médical ou photocopie
datant de moins d’un an
Licencié e (s) F.F.A. ou F.F.T
Photocopie de votre licence
N° Dossard
E-mail
Ville
9H10
Semi Marathon
900 m
2 km
jusqu’à 1993
Né de 2000 à 2004
Né de 1996 à 1999
Réservé organisation
A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT
Non licencié e (s)
Certificat Médical ou photocopie
datant de moins d’un an
Licencié e (s) F.F.A. ou F.F.T
Photocopie de votre licence
Code Postal
Fédération
E-mail
Sexe
Date de Naissance
M
N° Dossard
Prénom
Ville
Date de Naissance
F
N° Licence
Par quel moyen avez-vous eu connaissance de la course ?
J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr
Date
9H00
Adresse
Club
9H30
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
km
jusqu’à 1995
Réservé organisation
A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT
Nom
9H30
Signature d’un des parents
pour les mineurs
Contact : Vie Associative 05.49.93.28.31 E-mail : [email protected]
Semi Marathon : 11 €
10 km : 8 €
900m et 2 km : Gratuit
Toute inscription effectuée le jour de la course sera majorée de 2 €
A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault)
avant le 22 Avril 2011 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT
Sexe
Club
Fédération
M
F
N° Licence
Par quel moyen avez-vous eu connaissance de la course ?
J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr
Date
Signature d’un des parents
pour les mineurs
Contact : Vie Associative 05.49.93.28.31 E-mail : [email protected]
Semi Marathon : 11 €
10 km : 8 €
900m et 2 km : Gratuit
Toute inscription effectuée le jour de la course sera majorée de 2 €
A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault)
avant le 22 Avril 2011 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT