Formulaire d`antécédents médicaux

Formulaire d’antécédents médicaux
Prénom:
Nom de famille:
Courriel:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Numéro de téléphone:
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Date:
Profession:
Veuillez lire attentivement les paragraphes suivants en italique et signer sur la ligne ci-dessous. Notez
que les traitements en massothérapie sont déconseillés pour des personnes ayant certaines conditions
médicales. Une recommandation de votre médecin peut s’avérer nécessaire avant que les services ne
soient donnés.
Je comprends que le traitement qui aura lieu a pour but principal la relaxation et le soulagement des
tensions musculaires. Si je ressent de la douleur ou un malaise lors du traitement, j’en informerais
immédiatement ma/mon thérapeute afin que des modifications soient apportées ou que le traitement
soient arrêtés. Je comprends aussi que la massothérapie n’est pas un substitut à un examen médical et
que je devrais consulter un médecin ou tout autre professionnel de la santé pour tous problèmes
physiques ou mentals dont je suis conscient.
Etant donné qu’un traitement en massothérapie est contre indiqué lorsqu’une personne a certaines
conditions médicales, j’affirme que j’ai inscrit toutes mes conditions médicales connus sur le formulaire
d’antécédents médicaux. De plus, j’accepte d’informer le/la massothérapeute s’il y a des changements à
mon bilan de santé, et je comprends qu’il n’y aura pas de responsabilité de la part du/de la
massothérapeute si je ne l’informe pas.
Signature:
_____________________________________________________________
Date:
_____________________________________________________________
1
Bilan de santé
Veuillez inscrire un (X) dans la case correspondante à toutes conditions actuelles et un (P) pour toutes
conditions passées.
Système musculo-squelettiques
Système nerveux
Gastro-intestinal
Mâchoire (TMJ) – douleur ou inconfort
Maux de tête ou migraine
Constipation/Diarrhée
Cou – douleur ou raideur
Traumatisme à la tête
Crohn’s / colite / syndrome du côlon irritable
Épaules – douleur ou raideur
Anxiété et stress
Nausée / vomissement
Dos – douleur ou raideur
Fatigue
Problèmes digestifs
Hanches – douleur ou raideur
Épilepsie
Genoux – douleur ou raideur
Changements dans le sommeil
Bras et mains – faiblesse ou engourdissement
Ouïe – perte ou difficulté
Jambes et pieds – faiblesse ou
engourdissement
Vision – perte ou difficulté
Perte de sensation/Engourdissement
Autres conditions
Allergie
Tuberculose
Cardiovasculaire
Douleur chronique (location, depuis quand)
VIH
Douleur dans les joints (location)
Hypertension 
Diabète (début) :
Dégénération discale
Hypotension 
Cancer (type) :
Arthrite (OA, RA, etc)
Problèmes cardiaques
Dépression
Ostéoporose ou conditions osseuses
Phlébite (caillots sanguins)
Grossesse : date
Spasme entorse ou foulure
Infarctus du myocarde (attaque de cœur)
Autres :
Tendinite ou bursite
Stimulateur cardiaque (pacemaker) ou
semblable
Présence internes de tiges, fils, articulations
artificielles, équipement spécial – (encercler)
Respiratoire
Fracture (date et location)
Hernie
Toux chronique
Peau
Asthme
Eczéma
Problèmes de sinus
Psoriasis
Autres conditions pulmonaires
Allergies / hypersensibilité : (identifiez SVP)
Conditions contagieuses de la peau
Quel est votre état de santé en général ?
Irritation cutanée/champignon (Pieds d’athlète)
Verrues (location)
Chirurgie(s) / procédure(s)
Pauvre
Date
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Condition ou Blessure
2
Excellente
Veuillez indiquer les activités que vous pratiquez pour vous détendre.
Comment avez-vous entendu parler de notre Clinique:_________________________________________
Avez vous déjà reçu des traitements en massothérapie (si oui, quand et pourquoi):___________________
_____________________________________________________________________________________
Recevez-vous présentement des soins d’autres professionnels de la santé? (si oui, quand et pourquoi)____
_____________________________________________________________________________________
Description de la douleur: Indiquer la région symptomatique en encerclant la région et en inscrivant
un numéro correspondant à la douleur aux endroits ou elle se situe.
1 = crampe, pincement
4 = chaleur, brûlante
7 = angoissante, épuisante, suffocante
2 = lancinante, coup de marteau, pulsation
5 = profonde, pénétrante
8 = sourde, fatigante
3 = engourdie, picotement
6 = aigue i.e. sévère, intolérable
9 = autres :
Encerclez ci-dessous le numéro qui décrit le mieux votre douleur au moment présent :
Aucune douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur maximale
Quels sont vos objectifs de traitement?______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Quelle pression préférez-vous?____________________________________________________________
3
Consentement au traitement des mineurs et de personnes dépendantes :
Par cette signature, j’autorise ____________________________________ à administrer un traitement en
massothérapie et/ou thérapie cranosacral à mon enfant ou dependant.
Signature du Parent/Gardien :____________________________________________________________
Date :_______________________________________________________________________________
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