Bon de Commande - Acipa

Bon de Commande
Pour commander, imprimez ce formulaire, remplissez-le (en caractères d'imprimerie s.v.p.) et
renvoyez-le par courrier accompagné de votre chèque à l’ordre de ACIPA à l’adresse suivante :
ACIPA B.P.5 44130 Notre Dame des Landes ou remettez-le à votre correspondant local.
Vos coordonnées :
Comité de soutien (le cas échéant) : ………...……………………
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Nom, Prénom : ………...……………………
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Adresse : ……………………………… …………...………….…...………………………
Code Postal, Commune : ………………………….
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Téléphone : ……………………….
e-mail :………………………….
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Je souhaite commander les articles suivants :
Tarif/unitaire Quantité
1€
Autocollants
comités 0,50€
1€
Badges
comités 0,50€
Gilets fluos Aéroport NON !
5€
CD musique Ni ici, ni ailleurs
10 €
CD musique Ni ici, ni ailleurs n°2
10 €
DVD : NDL au cœur de la lutte
10 €
DVD : NDL : "Opération Astérix"
10 €
BD : Détachez vos ceintures
10 €
Frais de port
nous consulter à
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