Fiche d`inscription aquagym 2016 2017

Aquagym
Fiche Pré-inscription Aquatic Club de Menton
Saison 2016/2017
Nouvelle Adhésion :
Renouvellement :
Information adhérent :
NOM et PRENOM de l'adhérent : ..................................................................................................
Né(e) le : ….. / .... / .........
Sexe: F
M Nationalité : ..................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
Code Postal : .................................. . Ville : .....................................................................................
Email (en majuscule) :....................................................................................................................................
Numéros de Téléphone :
Votre numéro de Téléphone portable: ................................................................
Portable de la personne à prévenir en cas d’accident : .............................................................................
Souhaite une attestation de paiement :
Oui
Non
Pièces à fournir :
• Le règlement (1) (en 1, 2 ou 3 chèques, datés du jour de l'inscription, établis à l'ordre de l’A.C.MENTON )
• Un certificat médical pour la discipline pratiquée
• La responsabilité civile
• Une photo d’identité pour la carte d’adhérent
• Trois enveloppes timbrées avec votre adresse
(1)Tarif 210€ pour une inscription - tarif famille : -20€ (applicable en cas d’inscription d’un membre ayant
un lien de parenté direct avec un adhérent)
Je déclare adhérer, avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur et les informations
mentionnées sur le droit a l’image en page 2 de cette fiche d'inscription (seule la page 1 est à redonner à
l'inscription).
Fait à ............................................. , le : ......................................... Signature :
TOUT DOSSIER INCOMPLET LORS DE L’INSCRIPTION SERA REFUSE
Aquagym : (cocher les cours désirés)
lundi de 12h30 à 13h30
lundi de 20h15 à 21h
Le mercredi de 11h45 à 12h30
le mercredi 20h15 à 21h
Le jeudi de 12h30 à 13h30
Samedi de 13h30 à 14h15