Dossier d`inscription - Association Montigny Gym

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016-­‐2017 LOISIRS COMPETITION Horaire(s) proposé(s) : ............................................................................................................................................................................................... Entraineur: ..................................................................................................................................................................................................................................... GAF BB GYM GR BB GR GAM TRAMPOLINE TEAM GYM BABY COUCHES FITNESS NOM : ................................................................................................................. PRENOM : .................................................................................................. Date de naissance : ................................................................................. Téléphone : ............................................................................................... Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................... CP ................................................ VILLE : .................................................................................................................................................................................... Adresse mail : .............................................................................................................................................................................................................................. (En MAJUSCULE) A JOINDRE IMPERATIVEMENT LORS DE L’INSCRIPTION -­‐ L’inscription sera définitive à réception du certificat médical-­‐ -­‐
LOISIRS : pas de photo COMPETITION : 1 photo -­‐
1 Certificat médical de moins de 3 mois (OBLIGATOIRE dès le premier cours) -­‐
Règlement : Chèque * Espèces * ANCV -­‐Coupon sport * CAF -­‐Chéquier loisirs * 1/ Chèque (s) : (à l’Ordre de MONTIGNY-­‐GYM, en indiquant l’émetteur (nom) et la banque) Merci d’indiquer le nom de l’adhérent au verso / NB : les chèques seront encaissés en SEPT – NOV ET JANV. er
-­‐ 1 chèque n° : ............................................................................................... Montant : ................................................................................... € -­‐ 2ème chèque n° : ......................................................................................... Montant : ................................................................................... € -­‐ 3ème chèque n° : ......................................................................................... Montant : ................................................................................... € 2/ ANCV : Coupon sport : OUI * NON * Si oui, Montant : ................................................................................... € 3/ CAF : Chéquiers-­‐Loisirs : OUI * NON * Si oui, Montant : ................................................................................... € NB : Aucun remboursement ne sera effectué au-­‐ delà des 3 premières semaines de cours (cours pris ou non), sauf en cas de force majeure et sur justification (voir conditions d’adhésion au verso). Autre membre de la famille inscrit à l’Association MONTIGNY-­‐GYM : OUI * NON * (-­‐10 % par adhérent supplémentaire) Pour les gymnastes majeurs : J’autorise l’Association MONTIGNY GYM à utiliser mon image sur le site du club et sur les différents supports de communication. Date et Signature Je certifie avoir pris connaissance et accepté la charte et le règlement intérieur et reconnais avoir lu les conditions d’adhésions détaillées page suivante. Date et Signature (père-­‐mère-­‐tuteur) * : Voir page suivante . *rayez la mention inutile 2016-­‐2017 – Fiche inscription 1 édition de juin 16 Association MONTIGNY GYM -­‐ 66 rue de la mare aux carats 78180 Montigny le Bretonneux -­‐ [email protected] RCS : 329 518 708 FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016-­‐2017 Autorisation parentale / Droit à l’image : et à faire pratiquer les interventions d'urgence selon les prescriptions du médecin consulté. Je, soussigné, Mr/Mme …….………………………………………….…………………………. (père-­‐mère-­‐tuteur) responsable(s) légal(s) de l'enfant (Nom-­‐Prénom) Merci d’indiquer le nom du responsable légal (père-­‐mère-­‐tuteur), à contacter en cas de besoin (accident, absence de l’entraîneur, etc …). ......................................................................................................................... 1/ autorise * / n’autorise pas *, à quitter seul(e) le lieu NOM-­‐Prénom : ........................................................................................................... ......................
d’entraînement ou de compétition sous ma responsabilité. Téléphone : ............................................................................................................ 2/ autorise * / n’autorise pas *, l’Association MONTIGNY GYM à diffuser la photo de mon enfant ou en groupe sur le site Internet du Club, et sur le site de la Ville de MONTIGNY LE BRETONNEUX, ainsi Date et signature que les diverses communication du Club. 3/ autorise * / n’autorise pas *, en cas d’urgence, l’Association MONTIGNY GYM à prendre toutes les dispositions nécessaires pour une hospitalisation ou une intervention chirurgicale pour mon enfant COORDONNEES DES PARENTS s i différentes du gymnaste NOM / PRENOM de la mère : (si différente du père) ......................... NOM / PRENOM du père : (si différente de la mère) ......................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ Adresse : ............................................................................................. Adresse : ............................................................................................. CP ............................................ VILLE : ........................................... CP ............................................ VILLE : ............................................ Téléphone : ........................................................................................ Téléphone : ........................................................................................ Adresse mail : ................................................................................ Adresse mail : ................................................................................ CONDITIONS D’ADHESION : Adhérer à l’Association MONTIGNY GYM implique l’approbation des Statuts et du Règlement intérieur. Rappel des points suivants pour des raisons de sécurité : -­‐ Arriver à l’heure. Apporter une bouteille d’eau. Pas de chewing-­‐gum. Pas de téléphone. -­‐ Avoir les cheveux attachés et une tenue adaptée à la pratique de la gymnastique (boucles d’oreilles tolérées si elles ne pendent pas). -­‐ Ne pas apporter d’objets de valeur et des sommes d’argent importantes. -­‐ Fournir un certificat médical lors du 1er entraînement précisant la mention « non contre-­‐indication à la pratique de la GR en compétition / ou à la pratique de la Gymnastique en compétition / ou au Trampoline en compétition». -­‐
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Vérifier la présence d’un responsable dans le gymnase avant de laisser son enfant, de récupérer son enfant à l’heure précise de la fin du cours (sauf en cas de force majeure). Aucun enfant mineur ne pourra quitter, seul, le lieu d’entraînement ou de compétition sans autorisation signée. Si mon enfant participe à des compétitions par équipe à réserver ces dates et à être présent (sauf en cas de forme majeure) à partir du moment où vous aurez répondu favorablement aux entraîneurs, afin de ne pas compromettre la participation de toute l’équipe et donc de ses camarades-­‐ un planning et un engagement de participation vous seront remis en temps utiles. Pour que le Club puisse vous transmettre des informations sur ses activités, nous vous demandons de contacter le bureau en cas de changement de téléphone, d’adresse (domicile et courriel) à [email protected] . L’Association MONTIGNY GYM décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol de valeur ou de sommes importantes. Tout gymnaste pris en flagrant délit de vol sera radié de l’Association. -­‐ Pour des raisons de sécurité, la présence des parents dans la salle est formellement interdite durant les entraînements. En cas de besoin, à la fin de chaque cours, l’entraîneur se tient à la disposition des parents. -­‐ Une bonne conduite, le respect des personnes et du matériel sont demandés à tous. Toute personne se faisant remarquer par une conduite inadaptée ou des propos incorrects los des entraînements, lors des déplacements en compétition, ou dans les vestiaires pourra être exclue temporairement ou définitivement de l’Association. -­‐ En cas d’abandon des cours, les cotisations ne sont pas remboursées, sauf sur évènements majeurs et sur justification formelle (mutation professionnelle, déménagement éloigné, ou accident avec une contre-­‐indication définitive à la pratique de la gymnastique) et sur décision du Comité Directeur. *rayez la mention inutile 2016-­‐2017 – Fiche inscription 2 édition de juin 16 Association MONTIGNY GYM -­‐ 66 rue de la mare aux carats 78180 Montigny le Bretonneux -­‐ [email protected] RCS : 329 518 708