Bulletin d`inscription 2016 en format .pd

Bulletin d’inscription
32
ème
GRIMPEE DU LAUDON
A retourner avant le 25 Avril 2016
19 € MARCHE + Buffet
19 € COURSE + Buffet
13 € Marche sans buffet
13 € Course sans buffet
(*)Gratuit pour les enfants nés en 2003 et après.(Inscription obligatoire) accompagnés d’un adulte.
Pas d’inscription le 1er MAI
Remplir en LETTRE MAJUSCULE:
Sexe F
M
Nom : …………………………………………………….. Année de naissance : ……….…….
Prénom : ……………………………………………………. Tél. : ……/……/……/……/……
Adresse :…………………………………………………….…..………………………………….
……………………………………………………………..………………….…………………....
Code postal : ……………………………. Ville : ……..…………………………………………...
Club ou Equipe : ……………………………....N° de licence FFA…………………………………
Email :………………………………………...@……………………Signature : …………………
Pour les moins de 18 ans remplir l’autorisation parentale ci après :
Je soussigné (nom prénom) ………………………………….…père, mère ou tuteur (rayer la mention inutile) autorise
l’enfant
(nom prénom)………………………………………………..à
Fait le ………………………
participer à la Grimpée du Laudon.
Signature :……………………………………………..
Coureurs : Joindre obligatoirement photocopie Licence ou Certificat médical de moins d’un an.
Renseignements: Tél. 04.50.44.75.30 (Mardi-Mercredi & Jeudi de 14h00 à 18h00).
Ou par email : [email protected]
Adresse : Comité des Fêtes de Saint Jorioz
38 impasse de l’église 74410 Saint Jorioz
Accompagné du droit d’inscription à l’ordre de GDL ORGANISATION
Bulletins disponibles et inscriptions possibles jusqu’au 25 Avril:
Au Magasin : TECHNICEN DU SPORT– Centre Commercial Géant Casino Seynod
(*) Le repas pour les enfants inscrits (année 2003 et après) accompagné d’un adulte payant est gratuit.
AUCUNE INSCRIPTION PAR TELEPHONE.
Toute inscription sans règlement ne sera pas enregistrée.
Départs : Marche : 8h30 // Course : 9 h Plage de Saint Jorioz
Attention pour des raisons de sécurité le nombre des participants à la course et à la marche sont limités à 700.