Désignation des Bénéficiaires

DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES
644 RUE MAIN CP 220 MONCTON NB E1C 8L3
230 AVE BROWNLOW - DARTMOUTH CP 2200 HALIFAX NS B3J 3C6
POUR INFORMATION : TÉL 1-800-667-4511 TÉLÉCOPIEUR : 506-867-4651
INSTRUCTIONS IMPORTANTES : Veuillez remplir ce document à l’encre. Les formulaires qui ont été modifiés avec du liquide correcteur ou
avec des rayures ne seront pas acceptés. Veuillez remplir un nouveau formulaire si des changements sont requis. Cette procédure est nécessaire
afin que la somme de votre assurance-vie soit remise en temps opportun aux bénéficiaires appropriés.
JE RÉVOQUE PAR LA PRÉSENTE TOUTE DÉSIGNATION PRÉCÉDENTE DE PREMIERS BÉNÉFICIAIRES OU DE BÉNÉFICIAIRES SUBSIDIAIRES ET
CHANGE LA DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES TEL QU’IL EST INDIQUÉ CI-DESSOUS :
1. RENSEIGNEMENTS SUR L’ASSURÉ(E)
Nom de l’assuré (e) :
Numéro de la police :
2.RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE – Si cette police n’appartient pas à l’assuré(e) nommé ci-haut, ce
formulaire doit être rempli et signé par le propriétaire de la police.
❑ Le propriétaire de la police est l’assuré(e)
OU indiquer le nom du propriétaire de la police :
3.DÉSIGNATION DES PREMIERS BÉNÉFICIAIRES – Je nomme les personnes suivantes comme bénéficiaires de la somme assurée
par cette police d’assurance-vie. Advenant qu’un ou plusieurs bénéficiaires aient prédécédé l’assuré, le paiement sera partagé en parties
égales entre les premiers bénéficiaires survivants, à moins d’indications contraires.
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
4.DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES SUBSIDIAIRES – Si aucun bénéficiaire n’a survécu à mon décès, je nomme les bénéficiaires
subsidiaires suivants pour recevoir la somme assurée. Si aucun bénéficiaire subsidiaire n’est vivant au moment de mon décès, la somme
assurée devra être versée à ma succession. La somme assurée sera versée en parties égales aux bénéficiaires subsidiaires survivants,
à moins d’indications contraires dans la partie ci-dessous.
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Nom complet
du bénéficiaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
5.NOMINATION DU FIDUCIAIRE POUR LES BÉNÉFICIAIRES MINEURS – Si un des bénéficiaires n’a pas atteint l’âge légal de la majorité
à la date d’échéance du paiement, un fiduciaire doit être nommé pour recevoir le paiement dû à tout bénéficiaire d’âge mineur désigné
dans ce formulaire, au moment du décès de l’assuré(e), ou après celui-ci.
Nom du
fiduciaire :
Lien de parenté
avec l’assuré(e) :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
6. AUTORISATION ET CONSENTEMENT
Adresse électronique :
Je me réserve le droit de changer la désignation de mes bénéficiaires en tout temps. À mon décès, j’autorise mon bénéficiaire, mon héritier ou mon exécuteur testamentaire
à donner tous les renseignements et les autorisations nécessaires pour la collecte des documents pertinents afin de permettre l’évaluation de la demande de règlement.
Une photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l’originale.
Signé à
Ville (Province)
Jour
Mois
Année
Signature du propriétaire de la police :
MC
Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence de l’Association canadienne des Croix Bleue.
FORM-640(F) 06/15