Hosukwan_Fiches inscription_2013-14

HOSUKWAN
HAPKIDO - TAÏCHI CHUAN - QI GONG – TAEKWONDO – SELF DEFENSE FEMININE
FICHE D’INSCRIPTION - Saison 2013-2014
Nom :…………………………………………………
Prénom :……………………………………………..
PHOTO
Adresse :…………………………………………………………………………………
Code Postal :………………. Ville :……………………………………………………
Né(e) le :……/………/……………Lieu :……………..……………. Sexe : F  / M 
Téléphone : ….…/……/……/……/……/……..
Mobile : ……/……/……/……/……/……
Courriel :…………………………………………….@.................................................
Signature :
Date :
Discipline(s) choisie(s) :
HAPKIDO  QI GONG  TAÏCHI CHUAN  TAEKWONDO  SELF DEFENSE  PASS 
HAPKIDO et TAEKWONDO ENFANT (10-15 ans)  TAEKWONDO (7-14 ans) ou HAPKIDO ENFANT (10-15 ans) 
(Mode de paiement) :Nombre de chèques et montant……………………………………………………………………………………………………….……………………….…
Pièces à joindre à la présente inscription :
1) CERTIFICAT MEDICAL : Présentation obligatoire sur papier libre du médecin ou sur le passeport sportif (certificat de non contre
indication à la pratique des activités choisies écrites en toutes lettres).
2) AUTORISATION PARENTALE (Si vous avez moins de 18 ans)
3) REGLEMENT pour l’adhésion en fonction des disciplines choisies :
DISCIPLINES
COTISATION
ANNUELLE
FRAIS DOSSIER,
LICENCES,
ASSURANCE
TOTAL
HAPKIDO ou SELF & HAPKIDO (2 cours) *
195 €
40 €
235 €
TAEKWONDO (1 cours) *
155 €
40 €
195 €
QI GONG (1 cours)
170 €
30 €
200 €
QI GONG (2 cours)
195 €
30 €
225 €
TAÏCHI CHUAN (1 cours)
160 €
40 €
200 €
HAPKIDO & TAEKWONDO ENFANTS (2 cours)
125 €
40 €
165 €
TAEKWONDO ou HAPKIDO ENFANTS (1 cours)
100 €
40 €
140 €
SELF DEFENSE FEMININE (1 mardi sur 2)
125 €
25 €
150 €
240 €
40 €
280 €
(Voir calendrier, page self défense féminine, site web)
« PASS » MULTI-DISCIPLINES au choix
* Pour les nouveaux adhérents Hapkido et Taekwondo le passeport fédéral est obligatoire : 20 €
Coupons sports & chèques vacances ANCV -- Carte atout jeune : - 15 % -- Chômeur : - 10% -- Membres d’1 même famille : -10%
Chèque(s) à l’ordre de : « HOSUKWAN » possibilité de régler en 3 ou 4 chèques
Contact : 06 32 95 03 38 / [email protected] / site internet : www.hosukwan.com