PEC ENR 0013Demande de sortie de fin de semaine enfant

PATIENT MINEUR
PATIENT MINEUR
Demande de sortie de fin de semaine
Demande de sortie de fin de semaine
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
père mère tuteur
Demande une autorisation de sortie de fin de
semaine pour mon enfant :
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
père mère tuteur
Demande une autorisation de sortie de fin de
semaine pour mon enfant :
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Départ le :
à
Départ le :
à
Retour le :
à
Retour le :
à
Dînera au Centre dimanche
Signature :
oui
non
Dînera au Centre dimanche
Signature :
oui
non
Bon à remettre à l’accueil au plus tard 1 semaine avant la sortie
Rappel : autorisation de sortie le vendredi à partir de 17h.
N’oubliez pas les médicaments du WE à l’USPOP.
Si retour le dimanche : au plus tard 18h si dîner au Centre,
19h30 dans le cas contraire.
Bon à remettre à l’accueil au plus tard 1 semaine avant la sortie
Rappel : autorisation de sortie le vendredi à partir de 17h.
N’oubliez pas les médicaments du WE à l’USPOP.
Si retour le dimanche : au plus tard 18h si dîner au Centre,
19h30 dans le cas contraire.
PATIENT MINEUR
PATIENT MINEUR
Demande de sortie de fin de semaine
Demande de sortie de fin de semaine
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
père mère tuteur
Demande une autorisation de sortie de fin de
semaine pour mon enfant :
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
père mère tuteur
Demande une autorisation de sortie de fin de
semaine pour mon enfant :
Nom : ………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………….
Départ le :
à
Départ le :
à
Retour le :
à
Retour le :
à
Dînera au Centre dimanche
Signature :
oui
non
Bon à remettre à l’accueil au plus tard 1 semaine avant la sortie
Rappel : autorisation de sortie le vendredi à partir de 17h.
N’oubliez pas les médicaments du WE à l’USPOP.
Si retour le dimanche : au plus tard 18h si dîner au Centre,
19h30 dans le cas contraire.
PEC/ENG/013/B
Dînera au Centre dimanche
Signature :
oui
non
Bon à remettre à l’accueil au plus tard 1 semaine avant la sortie
Rappel : autorisation de sortie le vendredi à partir de 17h.
N’oubliez pas les médicaments du WE à l’USPOP.
Si retour le dimanche : au plus tard 18h si dîner au Centre,
19h30 dans le cas contraire.