Association Masters Nordique France

Association Masters Nordique France
saison 2016 - 2017
Bulletin d'adhésion
NOM :
prénom :
…. / ….. / …..
date naissance* :
sexe* :
homme
* jour / mois / année
dame
* rayer la mention inutile
adresse (n°, rue) :
code postal :
ville :
tél :
courriel :
La Licence FFS carte neige compétiteur avec certificat médical est obligatoire
n° de licence FFS :
club d'appartenance :
comité :
pour info :
* renouvellement des licences : à partir d'ocotbre 2016
Frais d'adhésion et options
cotisation membre adhérent :
15,00 €
droit d'entrée membre bienfaîteur (60 € au minimum) :
(optionnel)
total adhésion :
activité pratiquée pour info
fond spécial
courses populaires
biathlon
autre :
partie réservée à l'association
catégories Masters :
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
(31 > 35)
(36 > 40)
(41 > 45)
(46 > 50)
(51 > 55)
(56 > 60)
(61 > 65)
(66 > 70)
(71 > 75)
(76 > 80)
(81 > 85)
(86 et +)
Bulletin à renvoyer avec votre chèque à l'ordre de l'association + photocopie de votre licence à :
Association Masters Nordique France
- 5 rue de l'ancienne brasserie 38120 Saint-Egrève
contact pour information : Jean-Michel JOYAUD (tél 06 07 87 10 58) ou Gilles PERRIN (tél : 06 37 08 80 44)
http://www.masterskidefond.fr
BA Ver 2016.1