CABARET LE MOULIN BLEU CABARET LE MOULIN BLEU à Thiers

JEUDI 17 Décembre 2015
CABARET LE MOULIN BLEU
à Thiers (63)
MENU
Kir pétillant à la liqueur de cassis
Foie gras , gelée à l’armagnac, toasts
Confit de canard
Gratin dauphinois, tomates provençales
Duo de fromages d’Auvergne
Douceur sucrée du Moulin Bleu
Vin et café compris
TARIFS tout compris : (ces tarifs s’appliquent aux bénéficiaires de l’ ANGDM et à leurs ayants droit )
Bénéficiaire NON imposable : 18 €/personne
Bénéficiaire imposable : 35 €/personne
Tarif pour les personnes extérieures à l’ANGDM accompagnant un ayant doit (sous réserve de places disponibles) : 66 €/personne
ATTENTION : NOMBRE DE PLACES LIMITE
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BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner avec une copie de votre avis d’imposition ou de non-imposition 2014 et votre chèque à l’ordre de l’ ANGDM)
avant le 30 NOVEMBRE 2015.
ANGDM, Mme FAUCHER, 37 boulevard Daguerre 42 100 SAINT ETIENNE
 : 04.77.57.30.30
[email protected]
BENEFICIAIRE
ACCOMPAGNANT
NOM :
NOM :
PRENOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
ADRESSE :
N° DE TELEPHONE ET / OU DE PORTABLE :
N° DE TELEPHONE ET / OU DE PORTABLE :
ADRESSE MAIL :
ADRESSE MAIL :
Départ vers 9h30 de St Eloy
Retour vers 18h30
Les horaires et lieux exacts de départ vous seront confirmés 8 jours avant le départ