regime de prevoyance professions liberales

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481 Gene CG 11442E 19/04/04 9:25 Page 1 Katell Travaux xpress:Generali:Compo:481 Gene CG 11442E:
règlement général
regime de prevoyance
professions liberales
PREAMBULE
Les conventions d’assurance de groupe à adhésion facultative sont régies par le Code des assurances ainsi que par
les conditions du règlement général, du certificat d’adhésion et de la demande d’adhésion.
Les présentes conventions sont souscrites par l’ASSOCIATION GENERALE DE RETRAITE ET DE
PREVOYANCE (A.G.R.P.) sise 24 rue de Mogador, Association Loi 1901, auprès de la Compagnie “GENERALI
Assurances Vie”, 7, boulevard Haussmann à Paris, Entreprise régie par le Code des assurances, au profit de ses
adhérents, membres des professions libérales
Les personnes physiques sur lesquelles reposent le risque constituent l’effectif assurable des conventions et sont
dénommées “Assurés” après adhésion aux conventions.
Ces conventions ont pour objet de garantir en fonction du choix effectué par l’Adhérent :
1. Un capital en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive – Convention 130 451
2. Une rente de conjoint en cas de décès de l’Assuré (TITRE I) – Convention 130 452
3. Une rente d’éducation en cas de décès de l’Assuré (TITRE II) – Convention 130452
4. Des indemnités en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité (TITRE III) – Convention 130 452
5. Le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité (TITRE IV) – Convention 130 452
Les garanties “Remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité, indemnités en cas d’incapacité
de travail ou d’invalidité” et “rente d’éducation” ne peuvent être souscrites qu’en complément des garanties
“Capital en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive” et/ou “Rente de conjoint”. Les garanties “Capital en
cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive” et “Rente de conjoint” peuvent être souscrites isolément.
Les conventions reposent sur la bonne foi des déclarations des Adhérents et des Assurés
Les conventions sont émises en fonction de la législation en vigueur ; toute modification ultérieure fera
l’objet de nouvelles dispositions contractuelles.
ART. 1 er – ADHESION
Les personnes physiques définies au préambule pour adhérer aux conventions, doivent :
– n’avoir pas atteint leur 65ème anniversaire,
– donner leur consentement par écrit sur une demande d’adhésion fournie par la Compagnie,
– être activement au travail à la date d’adhésion,
– justifier d’un état de santé jugé satisfaisant par la Compagnie, au moyen d’un questionnaire prévu dans la
demande d’adhésion.
Au vu des déclarations de l’assurable, la Compagnie peut :
– soit accepter le risque soumis,
– soit l’accepter à conditions spéciales,
– soit le refuser.
La Compagnie pourra à cette occasion soumettre l’assurable à un examen médical qu’elle jugerait nécessaire.
L’acceptation de la Compagnie sera notifiée, en tout état de cause, à l’assurable.
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ART. 2 – DATE D’EFFET – RENOUVELLEMENT – RESILIATION
a) Des conventions
Les conventions prennent effet le 01 septembre 2002. Elles sont conclues pour une période allant jusqu’au
31 décembre 2002 et se renouvellent ensuite annuellement par tacite reconduction le 1er janvier de chaque
année sauf avis de résiliation adressé par l’une ou l’autre des parties (la Compagnie ou l’A.G.R.P .), par lettre
recommandée au moins 2 mois avant l’échéance.
La résiliation des conventions entraîne le refus de toute nouvelle adhésion.
En cas de résiliation des conventions, la Compagnie s’engage à en informer chaque Adhérent au moins deux
mois avant l’échéance.
La résiliation des conventions entraîne de plein droit la cessation de toutes les garanties et la radiation de tous
les Assurés. Cependant, les Assurés qui ont bénéficié pendant au moins deux années des dispositions des
conventions au jour de la résiliation pourront être maintenus dans l’effectif assurable, sous réserve des
dispositions de l’article 10. Pour les garanties de la convention N° 130 451 ainsi que pour les garanties des
TITRES I, II et III de la convention N° 130 452, ce maintien n’est possible que jusqu’à l’âge requis pour faire
valoir ses droits à une pension de vieillesse et, au plus tard, au 65ème anniversaire de l’Assuré.
b) Des adhésions
L’adhésion est constatée par un certificat précisant :
– le nom, prénom ou la dénomination sociale de l’Adhérent ainsi que son adresse,
– la date d’effet des garanties,
– la base des garanties retenues,
– les garanties souscrites,
– les cotisations,
– les conditions d’acceptation (conditions normales ou spéciales : majoration de la cotisation, exclusion ou
limitation de certaines garanties),
– et les dispositions particulières éventuelles.
L’adhésion se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année sauf
dénonciation par l’Adhérent ou par la Compagnie (sauf les dispositions prévues au dernier alinéa de paragraphe
a) ci-dessus), adressée au moins deux mois à l’avance par lettre recommandée.
ART. 3 – RADIATION DES ASSURES
Outre les dispositions de l’article 2, un Assuré est radié de plein droit :
– lorsqu’il ne répond plus à la définition de l’effectif assurable et notamment à la date de cessation de son activité,
– si la cotisation le concernant n’est pas payée,
– en cas de résiliation des conventions (sauf les dispositions prévues au dernier alinéa de l’article 2, paragraphe a).
Un Assuré est également radié le 31 décembre d’une année considérée sur demande formulée de sa part par lettre
recommandée au moins deux mois à l’avance.
ART. 4 – ACCIDENT – MALADIE
Pour l’application des conventions, on entend par “accident” un dommage corporel provenant de l’action
soudaine, imprévisible et exclusive, d’une cause extérieure et par “maladie” une altération de l’état de santé
constatée par une autorité médicale compétente.
ART. 5 – BASE DES GARANTIES
La base des garanties est celle indiquée au certificat d’adhésion. Elle est fixée forfaitairement en fonction du
plafond annuel de la Sécurité Sociale.
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regime de prevoyance des professions liberales
ART. 6 – REVALORISATION DES PRESTATIONS
Au 1er Juillet de chaque année, la base servant au calcul des prestations est revalorisée d’après la valeur du point
de retraite défini par la Convention Collective des Cadres du 14 mars 1947.
Le coefficient de revalorisation est égal au rapport entre la valeur du point à cette date et celle en vigueur au jour
du sinistre.
Toutefois, en cas de résiliation des conventions, les prestations de la Compagnie sont bloquées au niveau atteint
au 1er Juillet précédant la résiliation.
ART. 7 – CONJOINT – ENFANT A CHARGE
• On entend par conjoint de l’assuré : le conjoint (non divorcé, ni séparé), le concubin notoire (non marié) ou le
partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité.
• On entend par enfant à charge de l’Assuré ou de son conjoint, un enfant légitime, reconnu, adoptif, pupille de
la Nation ou recueilli au foyer de l’Assuré :
– âgé de moins de 18 ans,
ou,
– âgé de 18 ans et plus mais de moins de 26 ans, à condition que, n’ayant pas de revenu distinct de ceux qui
servent de base à l’imposition de l’Assuré :
. il poursuive des études secondaires ou supérieures,
ou
. il se trouve sous contrat d’apprentissage.
ou,
– bénéficiant des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi 75-534 du 30 Juin 1975.
L’enfant d’un Assuré divorcé pour lequel celui-ci est tenu de verser une pension alimentaire par décision de
justice est considéré comme à charge de l’Assuré, sous réserve des conditions exposées ci-dessus.
ART. 8 – EXCLUSIONS
Les garanties sont accordées en cas d’accident ou de maladie. Toutefois, les sinistres résultant des faits
suivants ne sont pas garantis :
Pour toutes les garanties :
– Le suicide, pendant un an à compter de la date d’adhésion ;
– Le risque de guerre : les garanties sont alors soumises à une législation spéciale à intervenir ;
– Les conséquences de tout phénomène de radioactivité.
Pour toutes les garanties (autres que le décès et les garanties du Titre IV) :
– La pratique d’un sport à titre professionnel ;
– La pratique d’un sport à titre amateur avec compétitions ou concours au niveau national ou international
y compris pendant les périodes d’entraînement ;
– La pratique des sports à risques : alpinisme sans guide breveté, ski hors piste sans moniteur diplômé, ski
acrobatique, bobsleigh, toutes forme de boxes, catch, spéléologie, rafting, canyonning, plongée avec
équipement autonome ;
– La pratique de sports motorisés aquatiques ou terrestres ;
– Les activités aériennes dangereuses : acrobaties, vols d’essais, vols sur engins ou matériels non munis d’un
certificat de navigabilité, parapente, ultra léger motorisé (ULM), deltaplane, parachutisme, aile volante ;
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– Les exhibitions, tentatives de record, paris ;
– La grossesse et ses conséquences pathologiques dans les deux mois qui précèdent la date prévue de
l’accouchement et les trois mois qui suivent l’accouchement ;
– Les troubles d’origine psychique (y compris les dépressions nerveuses) sauf pendant la période
d’hospitalisation en établissement spécialisé ;
– Les conséquences d’une conduite en état d’ivresse si l’Assuré est reconnu responsable (taux d’alcoolémie
supérieur au taux légal en vigueur) ;
– L’usage de drogues, stupéfiants ou produits toxiques non prescrits médicalement ou consommés au delà
des doses prescrites ;
– Les conséquences d’un acte intentionnel de l’Assuré et de tout acte médical non justifié médicalement
(tentative de suicide, mutilation volontaire, chirurgie esthétique, traitement de rajeunissement, par
exemple) ;
– Les cures de toutes nature, notamment thermales, marines, de rajeunissement, d’amaigrissement, de
désintoxication, même effectuées en établissements hospitaliers, ainsi que les séjours en maison de repos.
ART. 9 – CONTROLE ET EXPERTISE MEDICALE
Les médecins et délégués missionnés par la Compagnie auront, à toute époque, un libre accès auprès de l’Assuré
pour procéder à tout contrôle et à toute expertise, sous peine de déchéance de garantie et de suspension du
paiement des prestations en cours.
A partir de ces contrôles, la Compagnie se réserve le droit de contester au regard des dispositions des présentes
conventions, l’état et le taux d’incapacité ou d’invalidité.
Si les parties ne sont pas d’accord sur les conclusions du médecin expert de la Compagnie, elles peuvent recourir
d’un commun accord à une tierce expertise.
A défaut d’accord entre les médecins sur le nom du tiers expert, la désignation est effectuée par le Président du
Tribunal de Grande Instance du domicile de l’Assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux
parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée.
Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Leur décision s’impose aux parties. Chaque
partie paie les frais et honoraires de son représentant. Les honoraires du tiers-expert sont pris en charge pour
moitié par chacune des parties.
En cas d’accident ou de maladie atteignant l’Assuré hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile
en France pour toute contestation d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occasion d’un
sinistre.
ART. 10 – COTISATIONS
Les cotisations (taxes actuelles comprises) à la charge de l’Adhérent sont fixées au certificat d’adhésion. Elles sont
révisables à chaque échéance annuelle.
Les cotisations sont payables d’avance selon la périodicité choisie par l’Adhérent sur le certificat d’adhésion. Elles
peuvent être payées par année, par semestre, par trimestre ou par mois.
Les cotisations et les taxes perçues en sus sont payables par l’Adhérent au Siège Social de la Compagnie ou au
domicile du mandataire désigné.
Si, vingt jours après une échéance, la cotisation n’est pas payée, la Compagnie adressera à l’Adhérent une lettre
recommandée l’invitant à s’acquitter de son montant. A défaut de paiement, les garanties prennent fin pour
chaque Assuré quarante jours après la date d’envoi de cette lettre recommandée, indépendamment du droit pour
la Compagnie d’appliquer toutes les dispositions de l’article L.113-3 du Code des assurances.
Le paiement et l’encaissement de cotisations inexactes ne sauraient valoir délivrance ou maintien des garanties.
L’augmentation de la cotisation ne pourra intervenir qu’au début de chaque année civile et devra être proposée
par la Compagnie à chaque Adhérent au moins deux mois à l’avance par lettre recommandée, au cas où elle ne
serait pas acceptée, l’Adhérent peut dans les conditions de l’article 2 résilier son adhésion.
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CONVENTION N° 130 451
DECES - INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE
DECES POSTERIEUR DU CONJOINT
ART. 11 – DECES D’UN ASSURE
1°) Objet et montant de la garantie
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie paie un capital déterminé d’après les coefficients suivants,
applicables à la base des garanties :
Célibataire, veuf, divorcé, séparé, marié, partenaire lié par un pacte civil de solidarité
sans enfant à charge....................................................................................................................………… : 300 %
Majoration par enfant à charge ................................................................................................………… : 100 %
Les enfants à charge sont ceux de l’Assuré à l’instant du décès. L’enfant de l’Assuré né moins de 300 jours après
le décès de l’Assuré est cependant pris en considération.
En cas de décès d’un Assuré après son 65ème anniversaire, le capital est réduit de 8 % par an, cette réduction
restant fixée à 80 % à partir du 74ème anniversaire.
2°) Bénéficiaire
A défaut de désignation particulière faite par l’Assuré, le capital (hors majorations ) est payé au conjoint, à
défaut aux enfants (vivants ou représentés) par parts égales, à défaut aux héritiers sous couvert du notaire
chargé de la succession de l’Assuré.
Le capital résultant des majorations pour enfants à charge est versé aux enfants à charge eux-mêmes par parts
égales.
3°) Formalités en cas de sinistre
Le décès de l’Assuré doit être notifié à la Compagnie par écrit, cette notification étant accompagnée ou suivie
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès,
d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité, ainsi que de
toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire à l’instruction du dossier.
4°) Cessation de la garantie
Ce capital n’est pas dû en cas de décès de l’Assuré après sa radiation, sauf si cette radiation fait suite à un état
d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à l’Article 19.
ART. 12 – DECES SIMULTANE – DECES OU INVALIDITE
ABSOLUE ET DEFINITIVE POSTERIEUR DU CONJOINT
1°) Objet et montant de la garantie
En cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive du conjoint d’un Assuré, à condition que le décès ou la
consolidation de l’invalidité absolue et définitive survienne après le décès ou la consolidation de l’invalidité
absolue et définitive de l’Assuré, la Compagnie paie, en une seule fois à chaque enfant à charge, un capital
supplémentaire égal à 150 % de la base des garanties.
L’invalidité absolue et définitive de l’Assuré ou du conjoint est celle définie à l’article 13.
En cas de décès simultané de l’Assuré et de son conjoint résultant d’un même accident, le conjoint est réputé
être décédé postérieurement à l’Assuré.
Les enfants à charge sont ceux à la charge du conjoint à l’instant du sinistre et ayant répondu à la définition
de l’enfant à charge à l’instant du décès ou de la consolidation de l’invalidité absolue et définitive de l’Assuré.
La base des garanties est celle de l’Assuré au jour du décès ou de la consolidation de l’invalidité absolue et
définitive, revalorisée comme indiqué à l’article 6.
Les formalités en cas de sinistre sont, selon le cas, celles prévues à l’article “Décès d’un Assuré” ou “Invalidité
absolue et définitive”.
Ce capital n’est pas dû :
– si l’Assuré est décédé dans un cas exclu par l’article 8,
– si le conjoint décède après son 65ème anniversaire,
– si le conjoint est remarié,
– s’il n’existe pas ou plus d’enfant à charge.
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ART. 13 – INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE
1°) Objet de la garantie
Un Assuré est considéré en état d’invalidité absolue et définitive lorsque à la suite d’un accident ou d’une
maladie les deux conditions suivantes sont remplies :
– il est dans l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail
quelconque lui procurant gain ou profit,
– il est reconnu par la Compagnie comme étant dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce
personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
L’invalidité absolue et définitive est réputée consolidée au jour de la constatation de l’état ainsi défini.
En cas d’invalidité absolue et définitive d’un assuré, la Compagnie paie un capital égal à celui qu’elle aurait payé
si l’Assuré était décédé à la date de consolidation.
A partir de la consolidation de l’invalidité absolue et définitive, l’assurance en cas de décès prend fin.
2°) Bénéficiaire
Sauf convention contraire, le bénéficiaire de la garantie est l’Assuré.
Sauf cas fortuit ou de force majeure, tout accident ou maladie pouvant entraîner une invalidité absolue et
définitive doit être notifié à la Compagnie par écrit. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la
remise d’un certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables …)
et, en cas d’accident, du procès-verbal de celui-ci.
Ce capital n’est pas dû si la consolidation de l’invalidité absolue et définitive survient après le 60ème anniversaire
ou après la radiation de l’Assuré, même si l’accident ou la maladie qui en est la cause est antérieure.
ART. 14 – DECES OU INVALIDITE ABSOLUE
ET DEFINITIVE PAR ACCIDENT
Si le décès ou l’invalidité absolue et définitive d’un Assuré résulte d’un accident, et si le décès ou la consolidation
de l’invalidité absolue et définitive survient dans un délai d’un an à partir du jour de l’accident, le capital dû en
application des articles 11 ou 13, est doublé (paiement de deux fois le capital prévu au lieu d’une seule fois).
2°) Bénéficiaires
En cas de décès, les bénéficiaires du capital sont ceux prévus à l’article “Décès d’un Assuré”.
En cas d’invalidité absolue et définitive, sauf convention contraire, le bénéficiaire de la garantie est l’Assuré.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès,
d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité, du
procès-verbal de l’accident ainsi que de toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire à
l’instruction du dossier.
Sauf cas fortuit ou de force majeure, tout accident pouvant entraîner une invalidité absolue et définitive doit
être notifié à la Compagnie par écrit. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la remise d’un
certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables …) et du
procès-verbal de l’accident.
Ce capital n’est pas dû si le décès survient après le 65ème anniversaire ou la radiation de l’Assuré, ou si la
consolidation de l’invalidité absolue et définitive intervient après le 60ème anniversaire ou la radiation de
l’Assuré, même si l’accident qui en est la cause est antérieur.
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CONVENTION N° 130 452
TITRE I
RENTE DE CONJOINT SURVIVANT
ART. 15 – RENTE DE CONJOINT SURVIVANT
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie verse au conjoint survivant une rente dont le montant annuel
est égal à 1 % de la base des garanties, multiplié par le nombre d’années comprises entre celle au cours
de laquelle l’Assuré est décédé et celle au cours de laquelle il aurait atteint son 65ème anniversaire, avec un
minimum de 5 %.
2°) Paiement de la rente
La rente est payable par trimestre échu. Le premier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours
duquel l’assuré est décédé. Le dernier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil qui précède celui au
cours duquel le conjoint cesse d’avoir droit à la prestation ou décède.
Le montant du premier paiement est calculé prorata temporis entre la date du décès de l’Assuré et le dernier
jour du trimestre civil au cours duquel le sinistre s’est réalisé.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès
et d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité.
4°) Formalités en cours de service
Toute pièce justificative nécessaire au service des prestations devra être fournie.
La Compagnie pourra également demander, l’acte de naissance du conjoint survivant comportant les mentions
marginales.
5°) Cessation de la garantie et des prestations
La rente cesse d’être due en cas de remariage ou de décès du conjoint survivant.
Cette rente n’est pas due en cas de décès de l’Assuré après son 65ème anniversaire ou après sa radiation, sauf si
cette radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
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TITRE II
RENTE D’EDUCATION
ART. 16 – RENTE D’EDUCATION
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie verse à chaque enfant à charge une rente d’éducation dont le
montant annuel est fixé, en pourcentage de la base des garanties, de la façon suivante :
– jusqu’au 12ème anniversaire de l’enfant ........................................................................................................ 10 %
– du 12ème anniversaire au 18ème anniversaire de l’enfant................................................................................ 15 %
– du 18ème anniversaire au 26ème anniversaire de l’enfant s’il
poursuit ses études ...................................................................................................................................... 20 %
– quel que soit l’âge d’un enfant handicapé titulaire de la carte d’invalide ................................................ 25 %
Les enfants à charge sont ceux de l’Assuré à l’instant du décès.
L’enfant né moins de 300 jours après le décès est cependant pris en considération.
L’âge de l’enfant est celui au cours de la période indemnisée.
2°) Paiement de la rente
La rente est payable par trimestre échu. Le premier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours
duquel l’Assuré est décédé. Le dernier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours duquel l’enfant :
– atteint l’âge limite fixé aux conditions particulières,
– cesse d’être à charge,
– cesse ses études.
Le montant du premier paiement est calculé prorata temporis entre la date du décès de l’Assuré et le dernier
jour du trimestre civil au cours duquel le sinistre s’est réalisé.
Lorsque le montant de la rente est modifié en cours de trimestre, il en est tenu compte, prorata temporis, à
l’échéance trimestrielle suivante.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès
et d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité.
4°) Formalités en cours de service
Chaque année, les pièces justificatives suivantes devront être fournies :
– l’avis d’imposition du foyer auquel est rattaché l’enfant à charge,
– le certificat de scolarité attestant de la poursuite d’études,
– toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire au service des prestations.
La rente n’est pas due en cas de décès de l’Assuré après son 65ème anniversaire ou sa radiation, sauf si cette
radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
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TITRE III
INCAPACITE - INVALIDITE
ART. 17 – INCAPACITE
• Pour les professions libérales
L’incapacité est évaluée sur la base de critères fonctionnels.
Un Assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale lorsque à la suite d’un accident ou d’une maladie,
il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue de travailler.
Dès qu’un Assuré est en état d’incapacité temporaire totale, il doit en faire la déclaration à la Compagnie. Cette
déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical (description, date des premiers symptômes, durée
probable).
En cas d’incapacité temporaire totale d’un Assuré, la Compagnie lui paie une indemnité journalière d’un montant
égal à 100 % de la 365ème partie de la base des garanties.
La base des garanties est celle au jour de l’arrêt de travail revalorisée comme indiqué à l’article 6.
L’indemnité journalière est payable par mois civil échu à l’expiration d’un délai de franchise de :
– 30 jours d’arrêt de travail continu, en cas de maladie,
– 3 jours d’arrêt de travail continu en cas d’accident ou d’hospitalisation; sous réserve, en cas d’hospitalisation,
qu’il y ait au moins une nuit passée en milieu hospitalier.
En cas de complications pathologiques à l’occasion d’une maternité, l’indemnité journalière n’est pas due pendant
la période du congé légal de maternité augmentée du délai de franchise.
Aucune indemnité n’est versée en cas d’incapacité temporaire partielle.
Lorsque l’indemnité cesse d’être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé.
Si un Assuré, après avoir repris son travail pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d’un nouvel arrêt
de travail, il n’y aura pas application du délai de franchise et les prestations seront versées immédiatement.
Par contre, en cas de nouvel arrêt après une reprise de travail d’une durée égale ou supérieure à 60 jours, le délai
de franchise sera à nouveau appliqué.
La Compagnie se réserve le droit de faire procéder à tout contrôle de l’état de santé de l’Assuré par un médecin
expert qu’elle aura choisi conformément à l’article 9.
Dès sa reprise d’activité, l’assuré doit en informer la Compagnie.
L’indemnité est payable pendant toute la durée de l’incapacité. Elle cesse d’être due :
– dès la reprise, même partielle, de travail,
– en cas de décès de l’Assuré,
– et au plus tard, au 65ème anniversaire de l’Assuré.
L’indemnité journalière n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 65ème anniversaire de l’Assuré ou sa
radiation, sauf si cette radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions
énoncées à l’Article 19.
• Pour les professions médicales
Un Assuré est considéré en état d’incapacité professionnelle temporaire totale lorsque à la suite d’un accident ou
d’une maladie, il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue d’exercer sa profession.
Dès qu’un Assuré est en état d’incapacité professionnelle temporaire totale, il doit en faire la déclaration à la
Compagnie. Cette déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical (description, date des premiers
symptômes, durée probable).
En cas d’incapacité professionnelle temporaire totale d’un Assuré, la Compagnie lui paie une indemnité journalière d’un montant égal à 100 % de la 365ème partie de la base des garanties.
L’indemnité journalière est payable par mois civil échu à l’expiration d’un délai de franchise de :
– 30 jours d’arrêt de travail continu, en cas de maladie,
– 3 jours d’arrêt de travail continu en cas d’accident ou d’hospitalisation.
En cas de complications pathologiques à l’occasion d’une maternité, l’indemnité journalière n’est pas due pendant
la période du congé légal de maternité augmentée du délai de franchise.
Aucune indemnité n’est versée en cas d’incapacité temporaire partielle.
Lorsque l’indemnité cesse d’être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé.
Si un Assuré, après avoir repris son travail pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d’un nouvel arrêt
de travail, il n’y aura pas application du délai de franchise et les prestations seront versées immédiatement.
Par contre, en cas de nouvel arrêt après une reprise de travail d’une durée égale ou supérieure à 60 jours, le délai
de franchise sera à nouveau appliqué.
La Compagnie se réserve le droit de faire procéder à tout contrôle de l’état de santé de l’Assuré par un médecin
expert qu’elle aura choisi conformément à l’article 9.
Dès sa reprise d’activité, l’assuré doit en informer la Compagnie.
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L’indemnité est payable pendant toute la durée de l’incapacité. Elle cesse d’être due :
– dès la reprise, même partielle, de travail,
– en cas de décès de l’Assuré,
– et au plus tard, au 65ème anniversaire de l’Assuré.
L’indemnité journalière n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 65ème anniversaire de l’Assuré ou sa
radiation, sauf si cette radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions
énoncées à l’Article 19.
ART. 18 – INVALIDITE
• Pour les professions libérales et médicales
L’invalidité professionnelle résultant d’un accident ou d’une maladie est évaluée de 0 à 100 % d’après le taux et la
nature de l’invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était
exercée antérieurement à l’accident ou à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des
possibilités d’exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente.
Cette évaluation est déterminée par accord ou arbitrage.
L’invalidité professionnelle est dite totale si le degré d’invalidité est supérieur ou égal à 66 % ;
Elle est dite partielle si le degré d’invalidité est inférieur à 66 % mais supérieur à 33 % ;
Elle n’est pas prise en considération si le degré d’invalidité est inférieur à 33 %.
Un Assuré est considéré en état d’invalidité permanente partielle ou totale lorsque à la suite d’un accident ou
d’une maladie, sa capacité de tirer un revenu de son travail ou de se procurer un revenu équivalent, est réduite
d’au moins un tiers.
En cas d’invalidité professionnelle permanente partielle ou totale d’un Assuré, la Compagnie lui paie une rente
dont le montant annuel est déterminé comme suit, en pourcentage de la base des garanties et suivant le taux
d’incapacité déterminé par expertise :
– si le taux d’invalidité est supérieur ou égal à un tiers mais
inférieur à deux tiers (invalidité permanente partielle) .................................................................................. 51 %
– si le taux d’invalidité est supérieur ou égal à deux tiers (invalidité
permanente totale) ............................................................................................................................................ 85 %
– si l’invalidité permanente est totale et l’oblige à avoir recours à l’assistance
d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ................................................................ 85 %
La rente est payable par trimestre échu, pendant toute la durée de l’invalidité permanente partielle ou totale.
Lorsque le montant de la rente est modifié en cours de trimestre, il en est tenu compte, prorata temporis,
à l’échéance trimestrielle suivante. Lorsque la rente cesse d’être due en cours de trimestre, un prorata est
immédiatement payé.
La rente cesse d’être due :
– si le taux d’invalidité devient inférieur à un tiers,
– en cas de liquidation de la pension de vieillesse,
– en cas de décès,
– au plus tard au 65ème anniversaire de l’Assuré.
Le paiement de la rente d’invalidité entraîne la suppression ou la suspension, pendant la même période, de
l’indemnité prévue à l’article 17. Toutefois, en cas d’arrêt de travail d’un Assuré qui exerce son activité
partiellement et perçoit une rente d’invalidité permanente partielle, les dispositions de l’article 17 sont applicables.
La rente n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 65ème anniversaire d’un Assuré ou sa radiation, sauf si cette
radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
ART. 19 – EXONERATION DES COTISATIONS
MAINTIEN DES GARANTIES
L’exonération du paiement des cotisations de la convention n° 130 451 et des titres I, II et III de la convention
n° 130 452 est accordée dès l’arrêt de travail et pendant la durée du paiement des prestations prévues aux
articles 17 et 18 de la présente convention si l’Assuré ne perçoit plus de rémunération.
Dès l’arrêt de travail et pendant toute la durée du paiement des prestations prévues aux articles 17 et 18 de la
présente convention, les garanties stipulées à la convention N° 130 451 et éventuellement aux TITRES I et II de
la convention N° 130 452 sont maintenues sur la base des garanties déterminée à la date de l’arrêt de travail et
revalorisée comme indiqué à l’article 6, y compris en cas de sortie de l’effectif assurable ou de résiliation de la
convention si l’arrêt de travail est survenu antérieurement.
Le maintien des garanties n’est pas accordé si les prestations prévues aux articles 17 et 18 de la présente
convention ne sont pas dues. Il cesse lorsqu’elles sont supprimées ou suspendues.
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TITRE IV - REMBOURSEMENT DES
FRAIS MEDICAUX, CHIRURGICAUX ET DE MATERNITE
ART. 20 – OBJET DE L’ASSURANCE
La Compagnie garantit aux conditions du présent titre :
– des remboursements complémentaires aux prestations en nature payées par les assurances sociales, à la suite d’un
accident ou d’une maladie atteignant un bénéficiaire,
– une indemnité forfaitaire en cas de cure thermale ou de maternité d’un bénéficiaire.
Seuls les postes de frais pris en charge par les assurances sociales, sauf les dispositions prévues à l’article 23, même
s’ils comportent des dépassements, sont remboursés par la Compagnie. Les limites des remboursements de la
Compagnie figurent, pour chaque poste de frais, en Annexe. Il ne saurait y avoir de compensation entre les
différents postes pour appliquer ces limites. Par ailleurs, les remboursements de la Compagnie ne peuvent excéder
la différence entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en charge par les assurances sociales.
Sauf justification des frais réels, ceux-ci sont réputés conformes au tarif de responsabilité des assurances sociales
(tarif conventionnel ou tarif d’autorité), les remboursements de la Compagnie étant alors limités au ticket
modérateur.
Si des prestations de même nature sont également payées par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance,
il en est tenu compte pour l’application des limitations ci-dessus définies, la Compagnie n’intervenant qu’en
dernier lieu.
Seuls les frais engagés après l’admission d’un bénéficiaire dans l’assurance - sous réserve que cet engagement ne
soit pas consécutif à un examen ou une prescription antérieur à son admission - et avant son exclusion peuvent
faire l’objet d’un remboursement. Les frais engagés après l’exclusion d’un bénéficiaire ne sont jamais remboursés
même s’ils résultent d’un événement antérieur à l’exclusion.
ART. 21 – BENEFICIAIRES
On entend par “bénéficiaire” du présent titre :
– l’Assuré, à condition d’avoir droit aux prestations en nature de l’assurance maladie du régime général de la
Sécurité Sociale,
– son conjoint non divorcé ni séparé, sous réserve qu’il soit âgé de moins de 65 ans lors de son admission ainsi que
les enfants à charge, à condition d’avoir droit (à quelque titre que ce soit) aux prestations en nature de
l’assurance maladie du régime général de la Sécurité Sociale ou du régime Alsace-Moselle.
Le concubin notoire d’un Assuré (non marié) ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, est assimilé au
conjoint de celui-ci sous réserve qu’il fournisse à la Compagnie un certificat de vie maritale, délivré par la Mairie
du domicile de l’Assuré.
On entend par enfant à charge de l’Assuré ou de son conjoint, un enfant légitime, reconnu, adoptif, pupille de la
Nation ou recueilli au foyer de l’Assuré :
– âgé de moins de 18 ans,
ou,
– âgé de 18 ans et plus mais de moins de 26 ans, à condition que, n’ayant pas de revenu distinct de ceux qui
servent de base à l’imposition de l’Assuré :
•il poursuive des études secondaires ou supérieures,
ou,
•il se trouve sous contrat d’apprentissage.
ou,
– bénéficiant des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi 75-534 du 30 Juin 1975.
L’enfant d’un Assuré divorcé pour lequel celui-ci est tenu de verser une pension alimentaire par décision de
justice est considéré comme à charge de l’Assuré, sous réserve des conditions exposées ci-dessus.
Les différents régimes de Sécurité Sociale mentionnés ci-dessus sont ci-après dénommés “assurances sociales”.
11
ART. 22 – ADMISSION ET EXCLUSION DES BÉNÉFICIAIRES
Le conjoint et les enfants à charge sont admis dans l’assurance à la date d’adhésion de l’Assuré.
Le maintien ou l’admission dans l’assurance des enfants à charge âgés de 18 ans et plus et poursuivant des études,
est subordonné à la remise, par l’Assuré, d’un certificat de scolarité ; ce certificat devra être fourni, par l’Assuré,
lors de chaque rentrée scolaire.
En cas de mariage, de naissance ou de réalisation des conditions prévues pour être bénéficiaire après la date
d’adhésion de l’Assuré, le conjoint ou l’enfant est automatiquement admis dans l’assurance.
Tout membre de la famille de l’Assuré est exclu de l’assurance :
– dès qu’il cesse de réaliser les conditions prévues pour être bénéficiaire,
– en cas de radiation ou de décès de l’Assuré.
ART. 23 – REMBOURSEMENTS DES FRAIS
LIMITES DE GARANTIE
Les remboursements de la Compagnie sont fixés en Annexe.
En cas d’hospitalisation :
– les suppléments tels que taxes, droits d’entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage,
blanchissage, garde, lit d’accompagnement, téléphone, télévisions, pourboire, etc... ne sont jamais remboursés
par la Compagnie,
– les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos,
maison d’enfants à caractère sanitaire, etc..., agréés par les assurances sociales sont compris dans la garantie.
Frais refusés par les assurances sociales :
– ces frais ne sont pris en charge par la Compagnie que si le bénéficiaire a satisfait en temps utile à toutes les
formalités nécessaires pour obtenir le remboursement des assurances sociales.
– les prothèses dentaires ne sont remboursées par la Compagnie que si elles figurent à la nomenclature générale
des actes professionnels des assurances sociales et sur la base du cœfficient qui leur est affecté.
Indemnités forfaitaires :
– les indemnités forfaitaires sont versées sans justification des frais réels. Leur versement exclut tous autres
remboursements se rapportant à l’événement considéré,
– l’indemnité forfaitaire de maternité n’est due que si l’accouchement survient neuf mois au moins après
l’admission du bénéficiaire. Au cas où la présente garantie fait suite à une garantie analogue, le délai de neuf mois
est compté à partir de la date d’effet de cette dernière. Elle exclut le remboursement de tous autres frais
imputables à la grossesse et à l’accouchement normaux et comprend les douze premiers jours d’hospitalisation,
les visites de surveillance et les examens post-nataux prévus par le carnet de maternité. En cas de complications
pathologiques ou d’interventions chirurgicales tant au cours de la grossesse que de l’accouchement, la part des
frais excédant les frais normaux couverts par l’indemnité forfaitaire, est remboursée par la Compagnie dans les
conditions de l’Annexe.
ART. 24 – FORMALITES EN CAS DE SINISTRE
Sous peine de déchéance, l’Assuré doit, sauf cas fortuit ou de force majeure, adresser à la Compagnie dans un délai
d’un mois à partir du jour du paiement des assurances sociales (ou de la naissance d’un enfant donnant droit à une
indemnité) :
– les décomptes des assurances sociales justifiant le montant des frais remboursés,
– les notes ou factures acquittées justifiant les frais réels engagés ; toutefois, ne sont jamais prises en considération
les factures et notes d’honoraires d’un montant différent de celui déclaré aux assurances sociales,
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– éventuellement les décomptes établis par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance,
– en cas de maternité, un extrait de l’acte de naissance avec attestation sur l’honneur de sa validité, comportant
l’indication de la naissance de l’enfant.
La Compagnie n’accepte aucune copie ou photocopie des pièces énumérées ci-dessus.
ART. 25 – PRESCRIPTION
Toute action dérivant de la présente convention est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance dans les conditions déterminées par les articles L 114-1 et L 114-2 du Code des assurances.
ART. 26 – SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l’article L 121-12 du Code des assurances, la Compagnie est subrogée, à
concurrence des prestations versées, dans les droits et actions de l’assuré contre tout responsable du sinistre.
Toutefois, le paiement d’indemnités forfaitaires ne peut entraîner l’exercice de la subrogation.
ART. 27 – MAINTIEN DES GARANTIES
1) En cas d’incapacité ou d’invalidité
Les garanties de la convention peuvent être maintenues à l’Assuré se trouvant en état d’incapacité temporaire de
travail ou d’invalidité permanente, et aux membres de sa famille Bénéficiaires de l’assurance, sous réserve du
paiement de la cotisation.
2) En cas de départ à la retraite
Les Assurés faisant valoir leur droit à la retraite et ayant plus de deux ans d’adhésion à la date de leur cessation
d’activité bénéficient du maintien des garanties, à condition d’en faire la demande dans les six mois suivant leur
radiation.
La cotisation pour cette catégorie d’Assurés est celle prévue pour les actifs majorée de 50 %.
ART. 28 – REVISION DE L’ASSURANCE
Les indemnités de la Compagnie sont fixées en fonction du niveau des tarifs de responsabilité et de
remboursement des assurances sociales applicables à la date d’effet de la convention. En cas de variation de ce
niveau, de nouvelles conditions de garanties et de cotisations sont déterminées par accord entre les parties à la
date d’application des modifications intervenues. A défaut d’accord, la convention est résiliée de plein droit à cette
date, sans application du délai de préavis prévu à l’article 2.
ART. 29 – FACULTE DE RENONCIATION :
art. L 132-5-1 du Code des Assurances
Le contractant a la faculté de renoncer au contrat objet de la présente proposition par LRAR, suivant modèle de
lettre ci-après proposé, dans le délai de trente jours à compter du premier versement.
A défaut de remise de la notice d’information la notice d’information sur les dispositions essentielles de votre contrat
incluant les conditions d’exercice de la faculté de renonciation ainsi que le sort de la garantie décès en cas d’exercice
de cette faculté de renonciation.
Le délai prévu ci-dessus est de plein droit prorogé jusqu’au trentième jour suivant la date de remise effective de ces
informations.
13
Si des modifications essentielles, par rapport à l’offre originelle ou des réserves, ont été apportées à votre contrat, vous
disposez d’un nouveau délai de renonciation de 30 jours qui court à compter soit de la réception de votre contrat soit
de votre accord écrit sur les modifications ou réserves apportées.
GENERALI Assurances Vie vous remboursera l’intégralité des sommes que vous aurez versées dans un délai maximal
de 30 jours à compter de la réception de votre LRAR de renonciation.
Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produiront de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant
deux mois, puis, à l’expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal.
En cas d’exercice de cette faculté de renonciation, la garantie décès vous restera acquise jusqu’à la date de réception
par GENERALI Assurances Vie de votre LRAR de renonciation.
Modèle de lettre-type de renonciation
Nom et prénoms :
Adresse :
N° du contrat :
Montant du versement :
Date du versement :
Mode de paiement :
Messieurs,
Par la présente lettre recommandée avec accusé de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d’assurance
sur la vie ayant fait l’objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions
définies dans la proposition.
Je vous prie d’agréer, Messieurs, mes salutations distinguées.
Fait à :
, le
Signature
ART. 30 – MEDIATION - AUTORITE DE CONTROLE
Toute information complémentaire concernant le contrat peut être obtenue en s’adressant au conseiller dont les
coordonnées sont indiquées aux conditions particulières, à défaut au Siège de Generali.
L’Adhérent peut adresser toute requête non satisfaite au Médiateur qui formulera son avis au Secrétariat du
Médiateur : 7/9, boulevard Haussmann - 75009 Paris.
Autorité légale de contrôle de la Compagnie :
Commission de Contrôle des Assurances, Mutuelles et Institutions de Prévoyance :
54, rue de Châteaudun - 75009 Paris.
14
ANNEXE – OPTION C
LIMITES DES REMBOURSEMENTS :
NATURE DES SOINS
HOSPITALISATION
HONORAIRES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
100 % des frais réels
sous déduction des prestations des assurances sociales
FORFAIT JOURNALIER
HOSPITALIER
CHAMBRE PARTICULIERE
ORTHOPEDIE
PROTHESE NON DENTAIRE
SOINS DENTAIRES
REFUSES PAR
LES ASSURANCES
SOCIALES
PRIS EN CHARGE
PAR LES ASSURANCES SOCIALES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
300 % des prestations des assurances sociales
NEANT
250 % du tarif de convention des assurances sociales
NEANT
PROTHESES DENTAIRES
Inlays/Onlays
ORTHODONTIE
OPTIQUE (1) :
- Verres
- Monture
NEANT
90 % des frais réels sous déduction des prestations
des assurances sociales
6 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
NEANT
- Lentilles, Verres de contact
10 % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
- Lentilles jetables
PHARMACIE - ANALYSES RADIOS - ECHOGRAPHIE
SCANNERS - R.M.N.
TICKET MODERATEUR
NEANT
TRANSPORT DES MALADES
TICKET MODERATEUR
NEANT
Forfait de 15 % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
NEANT
CURE THERMALE
MATERNITE
(doublé en cas d’accouchement gémellaire)
ASSISTANCE
Garantie accordée
PROTECTION JURIDIQUE
MEDICALE
Garantie accordée
1 - N’est pris en charge, par exercice civil et par bénéficiaire, qu’une paire de lunettes ou une paire de lentilles cornéennes ou un
remboursement cumulé pour les lentilles jetables.
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ANNEXE – OPTION D
LIMITES DES REMBOURSEMENTS :
NATURE DES SOINS
HOSPITALISATION
HONORAIRES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
sous déduction des prestations des assurances sociales
FORFAIT JOURNALIER
HOSPITALIER
CHAMBRE PARTICULIERE
REFUSES PAR
LES ASSURANCES
SOCIALES
PRIS EN CHARGE
PAR LES ASSURANCES SOCIALES
NEANT
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
ORTHOPEDIE
PROTHESE NON DENTAIRE
NEANT
SOINS DENTAIRES
NEANT
PROTHESES DENTAIRES
Inlays/Onlays
ORTHODONTIE
OPTIQUE (1) :
- Verres
- Monture
8 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
- Lentilles, Verres de contact
- Lentilles jetables
PHARMACIE - ANALYSES RADIOS - ECHOGRAPHIE
SCANNERS - R.M.N.
TRANSPORT DES MALADES
CURE THERMALE
MATERNITE
NEANT
NEANT
TICKET MODERATEUR
NEANT
NEANT
(doublé en cas d’accouchement gémellaire)
ASSISTANCE
Garantie accordée
PROTECTION JURIDIQUE
MEDICALE
Garantie accordée
1 - N’est pris en charge, par exercice civil et par bénéficiaire, qu’une paire de lunettes ou une paire de lentilles cornéennes ou un
remboursement cumulé pour les lentilles jetables.
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conditions generales
convention d’assistance
generali sante assistance
La présente convention d’assistance constitue les conditions générales des garanties GENERALI SANTE
ASSISTANCE. Elle détermine les prestations qui seront garanties et fournies par EUROP ASSISTANCE France
à tous les souscripteurs d’un contrat Soins de Santé assuré ou réassuré auprès de GENERALI Assurances Vie,
conformément au protocole signé entre GENERALI Assurances Vie et EUROP ASSISTANCE France, entreprise
régie par le Code des assurances et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette 92230 GENNEVILLIERS.
REGLES A OBSERVER IMPERATIVEMENT EN CAS D’ASSISTANCE :
Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire :
• de nous joindre sans attendre par téléphone au numéro 01 41 85 92 34,
par télécopie au numéro 01 41 85 85 71 ou par télex au numéro 616710 EAPARI,
• d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,
• de se conformer aux solutions que nous préconisons,
• de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
Toute dépense engagée sans notre accord préalable ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en
charge a posteriori.
1 – DEFINITIONS
Dans le texte qui suit, le terme “NOUS” désigne EUROP ASSISTANCE France. Le terme “VOUS” désigne le
salarié et son conjoint ou concubin bénéficiaires tels que définis ci-après.
1.1 - SOUSCRIPTEUR
L’entité physique ou morale, ayant son domicile ou son siège social en France métropolitaine ou Principauté de
Monaco et ayant souscrit au bénéfice de tous ses salariés un contrat Soins de Santé assuré ou réassuré auprès de
GENERALI Assurances Vie.
1.2 - BENEFICIAIRES
• le salarié de l’entité physique ou morale souscripteur du contrat d’assurance Soins de Santé,
• son conjoint ou concubin,
• leurs enfants à charge fiscalement et vivant sous le même toit, s’ils bénéficient des garanties Soins de Santé.
Tous les bénéficiaires doivent être domiciliés en France métropolitaine ou Principauté de Monaco.
1.3 - DOMICILE
Lieu de résidence principale et habituelle des bénéficiaires situé en France métropolitaine ou Principauté de
Monaco.
1.4 - MALADIE
Toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée.
1.5 - ACCIDENT
Toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l’action violente, soudaine et imprévisible d’une
cause extérieure.
1.6 - HOSPITALISATION
Toute hospitalisation en hôpital ou en clinique prescrite en urgence par un médecin, consécutive à une maladie
ou à un accident. Nous nous réservons le droit de demander au bénéficiaire un justificatif, tel qu’un bulletin
d’hospitalisation.
17
1.7 - IMMOBILISATION
Toute immobilisation au domicile prescrite par un médecin, consécutive à un accident ou à une maladie. Nous
nous réservons le droit de demander au bénéficiaire un justificatif, tel qu’un certificat médical.
1.8 - FRANCE
Dans la présente convention, le terme “FRANCE” désigne la France métropolitaine et la Principauté de Monaco.
2 – ETENDUE TERRITORIALE
La présente convention d’assistance s’applique en France uniquement.
3 – PRISE D’EFFET, DUREE DE VALIDITE
DES GARANTIES ET RENOUVELLEMENT
Les garanties d’assistance s’appliquent pendant la période de validité de l’adhésion au contrat d’assurance Soins de
Santé GENERALI Assurances Vie. Elles sont renouvelées ou résiliées dans les mêmes conditions et à la même date
que le contrat d’assurance.
4 – CONDITIONS RELATIVES AUX PRESTATIONS
GARDE DES ENFANTS, GARDE DES ANIMAUX,
AIDE MENAGERE ET L’ECOLE CONTINUE
Vous pouvez nous joindre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler votre demande.
Dès réception de votre appel, nous mettons tout en œuvre afin que notre prestataire se rende à votre domicile le
plus rapidement possible.
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service
“assistance à domicile” tous les jours entre 8 h 00 et 19 h 30 sauf dimanche et jours fériés, afin de rechercher et
d’acheminer le prestataire à votre domicile.
5 – CONDITIONS RELATIVES AUX PRESTATIONS
D’INFORMATIONS TELEPHONIQUES
Vous pouvez joindre le service “informations téléphoniques” tous les jours entre 9 h 00 et 19 h 00 sauf dimanche
et jours fériés. Nous nous efforçons de donner une réponse immédiate aux questions posées dans le cadre de la
présente convention.
En cas d’impossibilité, nous effectuons des recherches et vous rappelons dans le délai convenu au moment de votre
appel.
Nous apportons aux questions qui nous sont posées une réponse objective à caractère documentaire et nous ne
pouvons en aucun cas être tenus pour responsables de vos interprétations, ni de leurs conséquences éventuelles.
Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors des prestations
d’assistance.
Nous nous interdisons toute consultation, diagnostic ou prescription médicale.
6 – ASSISTANCE A DOMICILE
6.1 - VOUS ETES HOSPITALISE PLUS DE 48 HEURES OU IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE
PLUS DE 5 JOURS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT OU EN CAS DE
DECES
Vous pouvez bénéficier de l’une des 3 prestations suivantes pour garder vos enfants de moins de 15 ans :
6.1.1 - SOIT TRANSFERT DES ENFANTS, CHEZ UN PROCHE
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour de vos enfants de moins de 15 ans depuis votre
domicile jusqu’au domicile en France d’un proche désigné par vous.
18
convention d’assistance - generali sante assistance
Nous prenons également en charge le voyage aller/retour d’une personne de votre choix, depuis son domicile en
France ou de l’une de nos hôtesses, pour accompagner vos enfants de moins de 15 ans pendant ce transfert s’ils ne
peuvent voyager seuls.
6.1.2 - SOIT PRESENCE D’UN PROCHE
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour depuis la France d’une personne choisie par vous, afin
qu’elle se rende auprès de vous et garde vos enfants de moins de 15 ans.
Nous organisons et prenons en charge ses frais d’hôtel pendant 2 nuits à concurrence de 46 € TTC par nuit
maximum (chambre + petit déjeuner).
6.1.3 - SOIT GARDE DES ENFANTS A VOTRE DOMICILE
Nous organisons et prenons en charge la garde de vos enfants de moins de 15 ans à votre domicile pendant
15 heures maximum. Les gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8 h 00 et 19 h 00, à raison de 8 heures
consécutives maximum.
Dans l’hypothèse où les déplacements de l’enfant durant le temps de garde nécessitent l’accompagnement d’un
adulte, la garde s’en chargera ; cependant, en aucun cas, elle n’utilisera son véhicule personnel. La personne
chargée de garder l’enfant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille.
Les frais de nourriture de la garde sont à votre charge.
6.2 - VOUS ETES HOSPITALISE PLUS DE 4 JOURS OU IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE PLUS
DE 10 JOURS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT OU EN CAS DE DECES
6.2.1 - AIDE MENAGERE
Nous recherchons et organisons la présence d’une aide-ménagère afin qu’elle se rende à votre domicile :
– soit pendant votre hospitalisation pour venir en aide aux autres bénéficiaires restés au domicile,
– soit à votre retour à votre domicile pour vous venir en aide pendant votre convalescence, dans la limite des
30 jours à compter de la date du retour d’hospitalisation,
– soit pendant votre immobilisation à domicile, dans la limite des 30 premiers jours à compter de la date de début
d’immobilisation,
– soit en cas de décès.
Nous prenons en charge les frais de présence de l’aide-ménagère à concurrence de 15 heures maximum. La
présence de l’aide-ménagère a lieu du lundi au samedi entre 8 h 00 et 19 h 00.
6.2.2 - ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE
Notre service Ecoute et Accueil Psychologique permet, 24 heures sur 24 et 365 jours par an, de contacter par
téléphone des psychologues cliniciens.
L’entretien téléphonique, mené par des professionnels qui garderont une écoute neutre et attentive, vous
permettra de vous confier et de clarifier la situation à laquelle vous êtes confronté.
Les psychologues interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à la profession de
psychologue, et ne s’autoriseront en aucun cas à débuter une psychothérapie par téléphone. En fonction de votre
situation et de votre attente, un rendez-vous pourra être aménagé afin de rencontrer près de chez vous, un
psychologue diplômé d’état. Nous assurerons l’organisation de ce rendez-vous et prenons en charge le coût de cette
première consultation.
6.2.3 - GARDE DE VOS ANIMAUX DOMESTIQUES
Si personne ne peut s’occuper de vos animaux domestiques (chiens, chats) restés seuls à votre domicile, nous
organisons et prenons en charge, à votre demande, le transfert des animaux :
– soit jusqu’au domicile d’une personne choisie par vous,
– soit dans un établissement de garde proche de votre domicile.
Nous prenons en charge les frais de garde dans cet établissement pendant 10 jours consécutifs maximum.
Cette prestation est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’hébergement exigées par les prestataires et
établissements que nous sollicitons (vaccinations à jour, caution...).
Elle sera rendue sous réserve que vous-même ou qu’une personne autorisée par vous puisse
accueillir à votre domicile le prestataire que nous aurons envoyé afin de lui confier l’animal.
Les frais de transport sont pris en charge dans la limite de 50 kilomètres depuis votre domicile.
6.3 - VOTRE ENFANT DE MOINS DE 15 ANS EST IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE PLUS DE
48 HEURES A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT
Vous pouvez bénéficier de l’une des 2 prestations suivantes pour garder à votre domicile votre enfant malade de
moins de 15 ans :
19
6.3.1 - SOIT PRESENCE D’UN PROCHE
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour depuis la France d’une personne choisie par vous, afin
qu’elle se rende chez vous et garde votre enfant malade de moins de 15 ans.
6.3.2 - SOIT GARDE A DOMICILE
Nous organisons et prenons en charge la garde de votre enfant malade de moins de 15 ans à votre domicile. Les
gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8 h 00 et 19 h 00, pendant 15 heures maximum à raison de 8 heures
consécutives maximum.
Dans l’hypothèse où les déplacements de l’enfant durant le temps de garde nécessitent l’accompagnement d’un
adulte, la garde s’en chargera ; cependant, en aucun cas, elle n’utilisera son véhicule personnel. La personne
chargée de garder l’enfant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille.
Les frais de nourriture de la garde sont à votre charge.
6.4 - EN CAS D’ABSENCE SCOLAIRE SUPERIEURE A 15 JOURS DE VOTRE ENFANT DE MOINS
DE 15 ANS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT
6.4.1 - L’ECOLE CONTINUE
Suite à un accident ou à une maladie, votre enfant de moins de 15 ans subit une absence scolaire supérieure à
15 jours :
Nous recherchons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 15 heures maximum par semaine tous
cours confondus, à raison de 2 heures de cours consécutives minimum, limitée à 3 semaines par événement.
Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre, à partir du 16eme jour d’absence scolaire, à votre
domicile afin d’assurer la continuité du programme scolaire de votre enfant.
Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (11e) à la Terminale, dans les matières principales
suivantes : Français, Anglais, Allemand, Espagnol, Histoire, Géographie, Mathématiques, Sciences Naturelles,
Physique, Chimie.
Ce ou ces répétiteurs sont autorisés à prendre contact avec l’établissement scolaire de votre enfant afin
d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs l’étendue du programme scolaire.
En cas d’hospitalisation de votre enfant, les cours continueront, dans la mesure du possible, dans les mêmes
conditions, sous réserve que la Direction de l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant
donnent un accord formel en ce sens.
6.5 - VOUS ETES MALADE OU BLESSE A DOMICILE
Nous pouvons vous venir en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur simple appel téléphonique.
6.5.1 - RECHERCHE ET ENVOI D’UN MEDECIN
Si votre médecin traitant n’est pas disponible, nous recherchons un médecin de garde ou un service médical
d’urgence proche de votre domicile, afin qu’il se rende auprès de vous. Les honoraires du médecin de garde ou du
service médical d’urgence sont à votre charge.
6.5.2 - RECHERCHE D’UNE INFIRMIERE OU GARDE MALADE
Nous recherchons une infirmière ou une garde malade proche de votre domicile, afin qu’elle se rende auprès de
vous. Les honoraires de l’infirmière ou de la garde malade d’urgence sont à votre charge.
6.5.3 - RECHERCHE ET ENVOI D’UNE AMBULANCE POUR VOTRE TRANSFERT A L’HOPITAL,
AU CENTRE DE SOINS OU D’EXAMENS
Après intervention des premiers secours et/ou du médecin traitant, vous devez être hospitalisé à la suite d’une
maladie ou d’un accident. Nous recherchons une ambulance ou un véhicule sanitaire léger pour vous conduire à
l’hôpital, au centre de soins ou d’examens.
Il appartient au médecin intervenant sur place de décider seul de la nécessité d’une éventuelle médicalisation du
transport du bénéficiaire par le SAMU. Le coût du transport est à votre charge.
6.5.4 - RECHERCHE DE MEDICAMENTS INDISPENSABLES VENANT D’ETRE PRESCRITS
Vous êtes immobilisé à votre domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident, et le médecin vient de vous
prescrire, par ordonnance, des médicaments immédiatement nécessaires :
Nous envoyons un prestataire à votre domicile pour prendre possession de l’ordonnance et rechercher les
médicaments à la pharmacie de votre choix ou à défaut à la pharmacie la plus proche ou à la pharmacie de garde.
Seul le coût des médicaments reste à votre charge.
6.6 - SERVICE INFORMATIONS TELEPHONIQUES
Nous recherchons et vous communiquons des informations à caractère documentaire qui vous permettront
d’orienter vos démarches concernant des questions d’ordre privé dans les domaines suivants de la vie
quotidienne :
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convention d’assistance - generali sante assistance
L’habitation et le logement - La consommation - Les impôts et la fiscalité - La vie familiale : mariage, divorce,
succession, décès - La justice - Le travail - L’enseignement, la formation - Les assurances sociales - Les formalités :
état civil, cartes, permis - Les relations avec les services publics - Les loisirs : les voyages, les itinéraires, les hôtels,
les activités culturelles, les locations - La santé : les vaccins, les précautions d’hygiène, les épidémies locales,
les procédures de règlement des frais médicaux.
7 – DISPOSITIONS GENERALES
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d’urgence.
7.1 - EXCLUSIONS
Sont exclus :
• les frais engagés sans notre accord préalable,
• toute prestation non expressément prévue par les clauses de la présente convention,
• les frais non justifiés par des documents originaux,
• les maladies ou blessures préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant nécessité une hospitalisation dans les
6 mois précédant la demande d’assistance,
• les visites médicales de contrôle, les hospitalisations de contrôle,
• les maladies mentales et/ou chroniques,
• les hospitalisations prévues ou intermittentes et celles non directement consécutives à un accident ou à une
maladie soudaine et imprévisible,
• les conséquences de l’usage de médicaments, drogues, stupéfiants et produits assimilés non ordonnés
médicalement, de l’usage abusif d’alcool,
• les conséquences d’actes intentionnels de la part du bénéficiaire ou les conséquences d’actes dolosifs ou de
tentative de suicide,
• Ies hospitalisations antérieures à la date de prise d’effet de la présente convention.
7.2 - CIRCONSTANCES EXCEPTlONNELLES
Le fait de grève ne constitue pas une raison de déclenchement de nos services et ne peut donner lieu à aucun
remboursement. Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l’exécution des prestations
dues à des événements tels que : guerre civile ou étrangère, instabilité politique notoire, émeutes, actes de
terrorisme, mouvements populaires, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens que
celle-ci soit nominative ou générale, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique
ou autre cas de force majeure, ni des retards dans l’exécution résultant des même causes.
7.3 - SUBROGATION
Conformément à l’article L121-12 du Code des assurances, EUROP ASSISTANCE France est subrogé à
concurrence des indemnités payées et des services fournis dans vos droits et actions ou ceux de votre représentant
contre toute personne responsable des faits ayant motivé son intervention. Dans le cas où il s’avérerait a posteriori
que nous aurions été amenés à déclencher une intervention alors que vous n’étiez plus ou pas bénéficiaire, les frais
engagés vous seraient refacturés, de même si vous aviez volontairement fourni de fausses informations sur les
causes vous amenant à demander notre intervention, alors que les faits réels n’auraient pas dû donner droit à notre
intervention.
7.4 - PRESCRIPTION
Conformément à l’article L 114-1 du Code des assurances, toute action dérivant de la présente convention est
prescrite dans un délai de deux ans à compter des événements qui y donnent naissance.
7.5 - AUTORITE DE CONTROLE
L’autorité chargée du contrôle est la Commission de Contrôle des assurances,
54 rue de Châteaudun - 75009 PARIS.
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Européenne
de Protection Juridique
GROUPE GENERALI
PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE
NOTICE D’INFORMATION
• Besoin d’un renseignement sur la législation relative à la Santé ou aux soins ? • Vos droits et obligations en cas d’arrêt maladie ?
• Victime d’une erreur médicale ? • Négligence d’un Hôpital ou d’une Maison de soin ?
• Réticence de la Sécurité Sociale à prendre en charge ?
Autant de circonstances où notre Assistance Juridique vous est acquise aux conditions qui suivent :
QUI EST ASSURE ?
Ce sont les personnes physiques bénéficiaires, en qualité d'assurés ou ayants droit, des garanties Frais Médicaux-Chirurgicaux et de
Maternités dites “Soins de Santé” des conventions souscrites, ou réassurées, auprès de GENERALI.
Sont exclus de la garantie les retraités.
ETENDUE DES PRESTATIONS
1)
Quand vous avez besoin d’une information sur la législation relative à la Santé et son environnement, ou en rapport avec le
Code de la Santé Publique, ou bien avec le Code de la Sécurité Sociale, nous vous renseignons, du lundi au samedi, de 9H à
18H, sur simple appel au N° de téléphone ci-dessous.
2)
Si vous êtes confronté à un litige mettant en cause le “Corps Médical” ou un “Etablissement de soins”, ou encore la “Sécurité
Sociale”, nous nous engageons :
• à examiner votre dossier litigieux et à vous conseiller sur la portée ou les conséquences de l’affaire,
• à vous fournir notre assistance amiable en vue d’aboutir à une solution conforme à vos intérêts,
• à prendre en charge, si besoin est, les dépenses nécessaires à l’exercice de votre recours en justice.
Nous vous garantissons notre intervention dans le cadre de recours à l’encontre de responsable de préjudices vous affectant personnellement et consécutifs à une erreur, omission ou manquement caractérisant le non respect de l’obligation de moyen à charge du
Professionnel. En revanche notre garantie ne s’applique pas aux conséquences du seul aléa thérapeutique.
Ces prestations sont acquises à l’Assuré et aux ayants droit bénéficiaires des garanties “Soins de Santé” du Régime de Prévoyance
souscrit par votre Employeur.
ETENDUE DE LA GARANTIE FINANCIERE
En cas de litige, et sous réserve d’accord préalable de notre part, nous garantissons :
• les frais de dossier, d’enquête, les frais et honoraires des Experts, des Avoués, des Huissiers,
• les consignations destinées aux Experts Judiciaires, ordonnées par les tribunaux,
• les frais et honoraires d’Avocat, dont le choix est libre, comme précisé ci-après.
Lorsque l’intervention d’un Avocat ou d’un Spécialiste s’avère nécessaire pour défendre, représenter ou servir vos intérêts, vous disposez de la faculté de choisir librement cet Avocat ou ce Spécialiste selon l’alternative suivante :
1)
Vous confiez la gestion de votre dossier à l’Avocat de votre choix et faites l’avance de ses frais et honoraires fixés d’un commun accord. Ensuite vous obtenez le remboursement des dits frais et honoraires, dans les limites TTC suivantes :
• Assistance à une expertise ou à une mesure d’instruction, ou Ordonnance, ou Requête : 400 € - Tribunal
Correctionnel : 800 € - Tribunal d’Instance : 610 € - Tribunal de Grande Instance ou Tribunal Administratif : 800 €
- Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale : 800 € - Cour d'Appel : 1000 € - Cour de Cassation ou Conseil d’Etat:
1.500 € - Transaction amiable menée à son terme par l’Avocat et ayant abouti à un protocole signé par les parties :
de 400 € à 1000 € selon l’espèce.
• Frais d’une Expertise Médicale amiable : 400 € - Frais d’une Expertise Médicale Judiciaire : 800 €.
2)
Mais vous pouvez également vous en remettre à l’Avocat, ou à l’Expert, conseillé par l’Assureur. En ce cas vous n’avez pas à
faire l’avance des honoraires qui sont directement réglés par l’Assureur, sans application des plafonds ci-avant.
La présente notice d’information constitue les Dispositions du contrat Groupe N° 50.610.032 E
souscrit par GENERALI auprès de l’Européenne de Protection Juridique
Notice PJ Médicale GENERALI FRANCE
Européenne
de Protection Juridique
GROUPE GENERALI
PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE
NOTICE D’INFORMATION
Suite
Tous frais confondus, notre garantie financière est limitée à 20.000 € TTC par litige.
En cas de litiges “sériels”, mettant en cause plusieurs assurés, face à un même tiers, responsable d’un même fait générateur, les différentes réclamations sont réputées ne constituer qu’un seul et même dossier, et la garantie est portée à 40.000 €, quel que soit le
nombre de victimes garanties.
CONDITIONS D’INTERVENTION
Les garanties sont acquises sous les conditions suivantes :
• la cause du dommage à l’origine du préjudice doit être postérieure aux dates d’effet du contrat EPJ et de la garantie “Soins
de Santé” assurée ou réassurée par GENERALI,
• le litige doit être déclaré à l’Assureur (l’E.P.J.) entre cette date et celle de cessation des garanties, et en tout état de cause, dès
que l’Assuré en a connaissance, et au plus tard dans les six mois de sa survenance,
• sous peine de non garantie, il doit en outre être déclaré à l’E.P.J. avant d’engager une procédure judiciaire,
• le montant du préjudice personnel de l’Assuré doit être supérieur à 800 €,
• le responsable du dommage doit être un Professionnel ou Etablissement de soins, conventionné ou non, mais reconnu par la
nomenclature légale de la Sécurité Sociale,
• le litige doit relever de la compétence d’une juridiction française ou d’un pays membre de l’Union Européenne,
• si votre Adversaire est condamné aux dépens de l’instance, ou si vous obtenez une indemnité au titre de l'article 700 du
Nouveau Code de Procédure Civile, ou 475.1 du Code de Procédure pénale, ou L 761.1 du Code de la Justice Administrative,
nous sommes subrogés dans vos droits sur ces indemnités.
PRISE D’EFFET ET DUREE DE LA GARANTIE
La garantie “Protection Juridique Médicale” prend effet sans aucun délai d’attente dès lors que les personnes visées dans “l’effectif
assurable” sont assurées ou réassurées auprès de GENERALI dans le cadre de leur convention “Soins de Santé”.
Les garanties prennent fin dès que l’assuré n’est plus affilié à la convention “Soins de Santé”, assurée ou réassurée par
GENERALI, pour quelque cause que ce soit et notamment en cas de résiliation de cette même convention.
De plus, pour les ayants droit, la garantie prend fin dès lors qu’ils perdent la qualité d’ayant droit telle que définie à la dite convention “Soins de santé”.
La garantie accordée en vertu du présent titre peut être résiliée par GENERALI indépendamment de la convention “Soins de santé”,
et ferait en ce cas l’objet d’une information préalable.
QUI CONTACTER ?
Pour un simple renseignement, ou pour déclarer un litige, contactez notre Service Juridique au N° de téléphone ci-après, en indiquant
les “Nom et N° de convention Soins de santé”.
S’il y a matière à poursuites, nous vous ferons part de vos droits et obligations, et de l’opportunité de transiger ou d’engager une instance judiciaire.
Ces prestations sont assurées par :
L’EUROPEENNE DE PROTECTION JURIDIQUE (E.P.J.)
Société Anonyme spécialisée au capital de 2.610.000 €, régie par le Code des Assurances, RCS Paris B 304 177629
16 / 18, Rue de Bucarest 75008 PARIS
✆ : 01.41.85.94.84
La présente notice d’information constitue les Dispositions du contrat Groupe N° 50.610.032 E
souscrit par GENERALI auprès de l’Européenne de Protection Juridique
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Être là, quand il faut être là
GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d’Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances
Capital Social : 117 637 036 Euros entièrement versé - Siège Social : 7, boulevard Haussmann, 75440 Paris Cedex 09
Siren 331 691 683 RCS Paris - Tél. : 01 58 38 27 00 - Télécopie : 01 58 38 29 99 - Internet : http://www.generali.fr
Réf : 1.1442 E - 5.000 - P.L. Paris 11 - 03/04

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