formulaire2 - CROUS Orléans

1RXVVRPPHVOjSRXUYRXVDLGHU
FRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH&08&
FKRL[SDUOHGHPDQGHXU GHO
RUJDQLVPHFKDUJpGHOD&08&
Q R
DUWLFOHV/ HWGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH FHIRUPXODLUH FRPSOqWHOHIRUPXODLUHGHGHPDQGHGHFRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUHFHUIDQƒ6
PRXUEpQpILFLHUGHOD&08&YRXVGHYH]UHPSOLUFHIRUPXODLUH en complément de votre demande de CMUC (sinon votre demande
QHSRXUUDSDVrWUHSULVHHQFRPSWH
SLYRVGURLWVVRQWUHFRQQXVYRWUH organisme G
DVVXUDQFHPDODGLHWUDQVPHWWUDFHIRUPXODLUHjO
RUJDQLVPHFRPSOpPHQWDLUHTXeYRXV
DXUH]FKRLVL/HVJDUDQWLHVRIIHUWHVSDUOD&08&SUHQGURQWHIIHWSRXUYRXVPrPHHWSRXUOHVPHPEUHVGHYRWUHIR\HUjODGDWH
G
DWWULEXWLRQGXGURLWjOD&08&&HWWHGDWHVHUDLQGLTXpHVXUO
DWWHVWDWLRQTXLYRXVVHUDUHPLVHRXHQYR\pHSDUYRWUHRUJDQLVPH
G
DVVXUDQFHPDODGLH
&20326,7,21'8)2<(5
OHGHPDQGHXUGH OD&08&
QRP (suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))
.
SUpQRPV
R
Q GHVpFXULWpVRFLDOH
DGUHVVH
FRGHSRVWDO
FRPPXQH
GDWHGHQDLVVDQFH
FRGHRUJDQLVPH
(il figure sur l'attestation papier qui accompagne la carte vitale)
PRQFRQMRLQWPRQFRQFXELQRX PRQSDUWHQDLUH OLpSDUXQ3$&6
QRP
SUpQRPV
QRGHVpFXULWpVRFLDOH
GDWHGHQDLVVDQFH
FRGHRUJDQLVPH
OHVDXWUHVSHUVRQQHVkJpHVGHPRLQVGHDQVjPDFKDUJH
QRPHWSUpQRP
UpVLGHQFH
Q ƒ GHVpFXULWp VRFLDOH OLHQGHSDU
HQWp DOWHUQpH GDWHGHQDLVVDQFH
FRGHRUJDQLVPHVLGLIIpUHQW
GXGHPDQGHXU
6L YRWUHHQIDQWHVWFRQVLGpUpILVFDOHPHQWHQUpVLGHQFHDOWHUQpHFRFKH ]ODFDVHFRUUHVSRQGDQWHHWMRLJQH]YRWUHGHUQLHUDYLVG
LPSRVLWLRQ
(Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.)
La CMUC est servie soit par l'un des organismes (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurances) figurant sur la liste
, soit par votre caisse d'assurance maladie pour le compte de l'Etat.. Les possibilités de choix
des organismes participant à la CMUC (*)
sont différentes selon votre situation
6,78$7,21$&78(//(
-H SDVVHàOD rubrique
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso.
Ƒ MHQ¶DLSDVGHFRPSOpPHQWDLUHVDQWp
Ƒ MHEpQpI LFLHG
XQHFRPSOpPHQWDLUHVDQWpIDFXOWDWLYHTXLQHILJXUHSDVGDQVODOLVWHGHVRUJDQLVPHV
SDUWLFLSDQWjOD&08& siPRQGURit à la CMUC est prononcé, je devrai résilier mon contrat actuel (avec
effet
LPPpGLDW
ŹŹŹŹŹŹŹ
-H SDVVHjODUXEULTXH
au verso.
n
n
ƑMHEpQpILFLHG¶XQHFRPSOpPHQWDLUHVDQWpIDFXOWDWLYHTXLILJXUHGDQVODOLVWHGHVRUJDQLVPHVSDUWLFLSDQW
j OD &08& si PRQ GURLW j OD &08&est SURQRQFp MH GHYUDL demander à mon assureur de transformer
PRQFRQWUDWDFWXHOHQFRQWUDW&08&,OPHSURSRVHUDGHSOXVXQDXWUHFRQWUDWFRUUHVSRQGDQW aux garanties -H SDVVH GLUHFWHPHQW j
DQWpULHXUHV H[FpGDQW FHOOHV GH OD &08& OH FDV pFKpDQW TXHMH SRXUUDL UHIXVHU.
ŹŹŹŹŹŹŹ
la rubrique
au verso.
o
-H SDVVH àj OD rubrique
n
-H SDVVH j OD rubrique
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso.
n
S'il s'agit d'un renouvellement, je peux choisir un autre organisme complémentaire qui figure dans la liste.
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso.
Ƒ MH EpQpILFLH G¶XQH FRPSOpPHQWDLUH VDQWp REOLJDWRLUH MH OD FRQVHUYH HW OD &08& VHUD DORUV XQH qPH
FRPSOpPHQWDLUHVDQWp. -HFRPSOqWHFLGHVVRXVOHVFRRUGRQQpHVGHO
RUJDQLVPHFRPSOpPHQWDLUH
QRP
DGUHVVH
FRGHSRVWDO
* 9RXVWURXYHUH]ODOLVWHGHVRUJDQLVPHVPXWXHOOHVLQVWLWXWLRQVGHSUpYR\DQFHVRFLpWpVG
DVVXUDQFHVVXUOHVLWHZZZFPXIURXHQODGHPDQGDQW
jYRWUHFDLVVHG
DVVXUDQFHPDODGLHRXVXUOHVLWHZZZDPHOLIU
6D
FRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH&08&
FKRL[SDUOHGHPDQGHXU GHO
RUJDQLVPHFKDUJpGHOD&08&
R
Q DUWLFOHV/ HWGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH FHIRUPXODLUH FRPSOqWHOHIRUPXODLUHGHGHPDQGHGHFRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUHFHUIDQƒ6
n
&+2,;'(/¶25*$1,60(&203/e0(17$,5(48,*(5(5$0$&08&FRFKH]XQHVHXOHFDVH
Ƒ2SWLRQ$
je choisis une prise en charge de ma protection complémentaire par l’Etat, par l’intermédiaire de mon
o r ga n is m e d’ a s s u r an c e m al a die . Da n s c e c as , mes d r o i t s a u x p r e s t a t i o n s s o n t o u v e r t s
-H SDVVH GLUHFWHPHQW
automatiquement pour une année.
ŹŹŹŹŹŹŹ
Ƒ2SWLRQ%
à la rubrique
p
je choisis une prise en charge de ma protection complémentaire par une mutuelle, une institution de
prévoyance, une société d’assurance figurant sur la liste des organismes participant au dispositif
de la CMUC. Dans ce cas, ma c a i s s e d 'a s s u r a n c e m al ad i e s e c h a r g e r a d e t r a n s m et t r e c e
formulaire à cet organisme et mes droits aux prestations seront alors automatiquement ouverts pour une
année.
Important: si l'année suivante, mes ressources dépassent le plafond, cet o r g a n i s m e a u r a
l'obligation de me proposer de prolonger cette protection d'une année supplémentaire à un
prix inférieur ou égal à un tarif préférentiel réglementé et ce sans préjudice d'un droit éventuel à l'aide
►►►►►►► -H SDVVH jlD rubrique
complémentaire santé (ACS).
o
o COORDONNEES DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE QUI GERERA MA CMUC
&
9RXVWURXYHUH]ODOLVWHGHVRUJDQLVPHVPXWXHOOHVLQVWLWXWLRQVGHSUpYR\DQFHVRFLpWpVG
DVVXUDQFHVVXUOHVLWHZZZFPXIURXHQODGHPDQGDQW
jYRWUHFDLVVHG
DVVXUDQFHPDODGLHRXVXUOHVLWHZZZDPHOLIU
QRP
DGUHVVH
FRGHSRVWDO
p
ŹŹŹŹŹŹŹ -H SDVVH j OD rubrique
p
/(60(0%5(6'(021)2<(5
Ils relèvent de la même caisse et choisissent le même organisme complémentaire
Ƒ
Dans le cas contraire, chaque membre doit remplir un autre formulaire (réf.. S3713)
q -HYpULILHOHVLQIRUPDWLRQVSXLVMHGDWHHWMHVLJQHOHGRFXPHQW
ŹŹŹŹŹŹŹ
VLJQDWXUHGXGHPDQGHXUGHOD&08&
)DLWj ........................................................ lH
GURLWVjOD&08&
jFRPSOpWHUSDUODFDLVVHG¶DVVXUDQFHPDODGLH
GXDX
FDFKHWGHO¶RUJDQLVPH
DLQVLTXHOHVQRPHWFRRUGRQQpHVGHODSHUVRQQH
D\DQWDLGpOHGHPDQGHXUjFRPSOpWHUOHGRFXPHQW
FDFKHWGHODFDLVVHG¶DVVXUDQFHPDODGLH
HWFRRUGRQQpHVGXFHQWUHJpUDQWODFRXYHUWXUHPDODGLHGHEDVH
Vous devez transmettre ce document avec le formulaire de demande (cerfa n° 12504 - S3711) à votre caisse
d'assurance maladie.
/DORLGXMDQYLHUPRGLILpHUHODWLYHjO¶LQIRU PDWLTXHDX[I LFKLHUVHWDX[OLEHUWpVV¶DSSOLTXHDX[UpSRQVHVIDLWHVVXUFHIRUPXODLUH(OOHJDUDQWLWXQGURLWG¶DFFqVHt de
UHFWLILFDWLRQSRXUOHVGRQQpHVYRXVFRQFHUQDQWDXSUqVGHO¶RUJDQLVPHTXLDWUDLWpYRWUHGHPDQGH
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du
Code pénal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale)
6D