pour les couples

Formulaire d'inscription
Session Vivre et Aimer
France
Lieu de la session
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Monsieur
Madame
Votre nom
(si différent)
Votre prénom
Votre date de naissance
Votre numéro de portable
Si vous êtes mariés, merci d'indiquer la date de votre mariage ............................................
Sinon, le nombre d'années de vie commune ......................................
Vos coordonnées
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Par qui avez-vous entendu parler de cette session ?
Merci de préciser le nom si vous le voulez bien
Si vous avez des besoins particuliers, merci de les indiquer.
Contraintes alimentaires, handicap, autre
Merci d'envoyer ce formulaire au contact indiqué pour la session choisie,
accompagné d'un acompte de 60€, par chèque à l'ordre de Vivre et Aimer.
Ce montant correspond aux frais d'adhésion à l'association Vivre et Aimer et d'inscription à la session
choisie. Cet acompte est non remboursable en cas de désistement, mais il peut être reporté sur une
autre session en cas de besoin. Il vous sera en revanche remboursé si nous étions amenés à annuler la
session pour une raison ou une autre.
www.vivre-et-aimer.org