L`Association Familles Rurales Pouzauges organise une sortie à la

Le 23/08/2014
L’Association Familles Rurales Pouzauges organise une sortie à la patinoire « Glisséo » à
Cholet, pour les jeunes de 12 à 17 ans du Pays de Pouzauges,
le samedi 25 octobre 2014.
Le rendez-vous est prévu à 20h00 sur le parking de la Salle Emile Robert de Pouzauges.
Retour aux environs de 2h00 du matin le dimanche 26 octobre, au même endroit
Le transport s’effectuera en car et sera encadré par des adultes bénévoles.
La participation forfaitaire demandée est de 6 € correspondant au prix de l’entrée à la
patinoire, à la location des patins et aux frais de transport.
Ce montant est de 5 € pour les adhérents à Familles Rurales, sur présentation de la
carte d’adhésion (ou photocopie). L’association prend en charge leurs frais de transport.
Le coupon-réponse accompagné du règlement, sont à remettre lors de la permanence
d’inscription vendredi 12 septembre 2014, de 18h30 à 20h30, au rez-de-chaussée de
la salle du Colombier ou par courrier AVANT le 20 septembre 2014, a : E. GOHIER –
55 impasse, Le Clos du Vieux Pouzauges – 85700 Pouzauges
Attention, les places sont limitées à 50 jeunes et seront attribuées dans l’ordre
d’arrivée.
A remettre lors de la permanence du
vendredi 12 septembre 2014
M ou Mme …………………………………………………………………………Adhérent Familles Rurales N°
_________
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………Ville………………………………………………………………………………………
Tél fixe………………………………………Portable des parents………………………………………………………………………………………….
E-mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(J’autorise  Je n’autorise pas , Familles Rurales à utiliser cette adresse mail pour communiquer sur d’autres actions)
Responsable légal de M. ou Mlle………………………………………………………né(e) le…………………..………pointure…….……...
□ Autorise mon enfant à participer à la sortie à la patinoire de Cholet samedi 25 octobre 2014.
o Je viendrai chercher mon enfant, à 2h au retour du car, dimanche 26/10/2014
o Mon enfant repartira avec M ou Mme ………………………………………………… joignable au :………………….………..
o Mon enfant repartira par ses propres moyens.
 VACCINATION
Tétanos :
(Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
Oui 
Non 
 TRAITEMENTS EN COURS
L'enfant suit-il un traitement médical ?
Oui 
Non 
Si oui lequel :………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Si automédication le signaler………………………………………………………………………………………………………………………………
 ALLERGIES :
ASTHME
MÉDICAMENTEUSES
ALIMENTAIRES
AUTRES
Oui
Oui
Oui
Oui




Non
Non
Non
Non




PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter EN CAS D’URGENCE :……………………………………………………Tel fixe et portable……………………………….
Eventuellement les NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT………………………………………………………………………..
Je soussigné,
…………………………………………………………………….responsable légal de l'enfant , déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :
Nous, soussignés Monsieur, Madame…………………….………responsables légaux de………………………………………………………….,
autorisons Familles Rurales Pouzauges, dans le cadre des activités à utiliser les photographies, enregistrements sonores ou créations de
notre enfant pour une diffusion à des fins non commerciales et dans un but strictement informatif, pédagogique ou éducatif.
(Portez la mention « Lu et approuvé – Bon pour Accord » et signer)
A ……………………………………., le ……/………/2014
Signature :