FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS 3 mois - 6

FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS 3 mois - 6 ans
LA MAISON DES ENFANTS
Date du séjour de votre enfant : du ____
/ ____ / ______ au ____ / ____ / ______
ENFANT :
Nom : __________________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Age de l’enfant à la date du séjour :
Votre enfant marche-t-il ?
HABITUDES DE VIE DE VOTRE ENFANT :

Votre enfant possède- t-il un doudou ?
☐ OUI ☐ NON
une sucette ?
☐ OUI ☐ NON
Si, oui, merci d’écrire le nom et prénom de l’enfant dessus.

Votre enfant fait-il la sieste ?
Si oui, fait-il la sieste :
☐ OUI ☐ NON
☐ le matin
☐ l’après-midi

Votre enfant porte-t-il des couches ?
Si oui, il porte des couches :
☐ OUI ☐ NON
☐ toute la journée

Votre enfant mange-t-il ?
Votre enfant mange-t-il seul ?
☐ mixé
☐ en morceaux
☐ OUI ☐ NON

Votre enfant peut-il boire l’eau du robinet ?
Si non, merci de fournir une bouteille d’eau.
☐ OUI ☐ NON

Votre enfant a-t-il des allergies ?
☐ OUI ☐ NON
Si oui, lesquelles ? __________________________________________________________________

Votre enfant a- t-il des problèmes de santé ?
☐ OUI ☐ NON
Si oui, lesquels ? ___________________________________________________________________
☐ à la sieste
1

Quel est son mode de garde habituel ? _________________________________________________
Autres informations importantes concernant votre enfant :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
À _________________________
Le ____ / ____ /_________
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL :
2