Pancréatites chroniques - epu

PANCREATITE CHRONIQUE
CALCIFIANTE (PCC)
1 -DEFINITION
2 -ETIOLOGIE-PHYSIOPATHOLOGIE
3 -DIAGNOSTIC
4 -TRAITEMENT
définition
anomalies des canaux pancréatiques
(zônes de sténose et de dilatation,
bouchons protéiques qui se calcifient*)
sclérose irrégulièrement répartie du
parenchyme exocrine et endocrine
* calcifiante (diff. calcifiée)
classification des pancréatites
récidives réparation répartition
des lésions
pcc
+++
hétérogène
pc obstruct. +++
+/homogène
pancréatite
aigue
++
++
variable
(si cause
persiste)
étiologie des pcc
2% 3%
7%
alcoolique
familiale
hyperpara
autres
?
87%
physiopathologie de la fibrogenèse
pancréatique
théories classiques
concepts récents
bouchons protéiques
séq. nécrose-fibrose
toxicité dir. alcool
« radicaux libres
régulation immune
interations neuroimmunologiques
fact. croissance
(cytokines)
c. stellaires pancréas
physiopathologie de la pcc
consommation
chronique d’alcool
effet toxique cell.
?
modifications
sécrétoires
sclérose
parenchyme
bouchons
protéiques
lithostatine
cristaux de
carbonate de Ca
calcifications
impaction calculs
répétition pancr. aiguës
lésion épithélium ductal
nécrose
inflam.
inflammation péri-ductale
régénér.
production excessive de TGF béta
autoinduction, accumulation dans les sites
inflammatoires
matrice extracellulaire
induction fibrose
douleur au cours de la pcc
inflammation,K...
plexalgie
ugd
compr.
vbp
pression duct.,
interst...
terrain+++: homme jeune
inaugurale 80-90%
sus-ombilicale, épigastrique
irradiation fct localisation (hd,hg, dos..)
pas d’horaire
durée qq h./j
très intense (position, morphine)
déclenchement par l’alcool
complications de la pcc
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
poussée PA
6
7
ictère
8
PK
9
10
épanch.sér.
11
12
13
14
diabète
autres complications: hémorragies - compression gastro-duodénale - ipe cancérisation - manifestations extra-digestives (vasculaires/panniculite)
15
complications des poussées aigues
compr. vp
htp segm.
épanch.
péripancr.
pseudokyste
nécrotique,abcès
fistule
ictère
précoces +++
pseudo-kystes au cours des pcc
mécanisme
localisation
PK NECROTIQUE
poussée aigue
PK LIQ. CLAIR
rétention
queue
extra-pancr.
tête
intra-pancr.
risques
infect.-rupture
compr. chol.
régression
++++
<6cm /<6 sem
+/-
principales causes d’hémorragies
effract. ky.
compr. vp
htp segm.
pseudoanévrysme
ugd
ulcération
hgie pf. cataclysmique
et douloureuse (si
wirsungorragie)
dg difficile en urgence (cpe,
doppler, artério.)
insuffisance pancréatique et pcc
diabète
-60-75 % après 15 ans d’évolution
-did: 25%
-complications < d. familial
insuffisance exocrine
-fct de l ‘ancienneté, svt parallèle diab.
-favorisée par chirurgie
-modérée, mais
malabs. vit.
maladies associées
cirrhose : -cliniquement évidente (rare)
(alcool)
-latente->pbh (15%)
artérite des mi
(rôle du tabagisme associé)
néoplasie ORL
ulcère gastro-duodénal (dim. sécr. CO3H-)
lithiase biliaire (cholestase)
examen clinique
manoeuvre de Mallet-Guy
> peu se./sp.
point doul. de Mayo Robson
masse abdominale (pseudo-kyste)
htp (bloc infra-hépatique)
principaux éléments du diagnostic
CALCIFICATIONS PANCRÉATIQUES
ANOMALIES DU PANCREAS ET DU CANAL DE
WIRSUNG EN ECHO/TDM/EES (IRM ?)
ANOMALIES CANALAIRES EN CPRE
SIGNES HISTOLOGIQUES SUR UNE PIECE D’
EXERESE
probabilité actuarielle de survenue de
calcifications
90
80
70
60
50
40
prob./100
30
20
10
0
1a 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
explorations morphologiques -pcc
calcific. anomalies anomalies
parenchym. canalaires
asp
50-85 %
echo
<
------70 %----tdm
>
idem ou >
ees
>
> (début)
cpre
=
=
/
>
wirs.-irm
? (probabl. +++)
% sensibilité
place des autres explorations
( organes de voisinage)
TOGD
-
ARTERIOGRAPHIE HGIE (DG/TT), COMPLIC VX
CHOLANGIO P.E.
BILI-IRM
ICTERE,CHOLESTASE
(STENOSES, TYPES
1,3,4 DE CAROLI)
? (probabl.+++)
types de sténose de la vbp
II
I
III
IV
diagnostic différentiel
fibro
autres pancréatopathies *
maladie ulcéreuse
lithiase biliaire
insuffisance circulatoire digestive
sténose du grêle
allergie digestive
porphyrie
maladie périodique
écho.D
tr. grêle
IgE
ALA,
porphobil.ur.
diagnostic des autres pancréatopathies
ARGUMENTS DG DONNEES EVOL.
P. AIGUE
étiologie
formes graves
(lith.>alc.>méd.
ou
>métab.>canal.)
restit. ad integrum
CANCER
P.C.OBSTR.
ictère(ees,cpre)
masse(cytodg)
abs. fact.étio.
distension rég.W
abs. calcif.
aggravation
“
bases du traitement
pas de tt. spécifique de la lithiase / fibrose
tt. de la cause / des conséquences
3 objectifs essentiels du tt. médical
douleur +++
maldigestion / diabète (ipe)
tt. chirurgical : complications
formes non cnotrôlées
traitement médical de la douleur
1. abst. alcool (1/2)
.
plexalgie
ugd
pression duct.,
interst...
2. inhibition secr.
extraits p. / octréotide
principaux extraits
pancréatiques protégés
___________________________________
e.p.
concentr. enzym diam. n cp
_____ lipase amyl. prot. __________
créon* 25000 18000 1000 1-2µ 3-4
12000 12000 700 id
6-9
eurobiol*25000 22500 1250 2
6
___________________________________
traitement médical de la douleur
4. modif. transm. doul
(médic? / bloc. coeliaque)
1. abst. alcool (1/2)
.
plexalgie
ugd
pression duct.,
interst...
2. inhibition secr.
extraits++/ octréotide
3. désobstruction / drainage wirsung
sphinctérotomie pancréatique
lithotritie extra-corporelle
intubation p. par prothèse
traitements endoscopiques pcc
________________________________________
nb tech recul amélior. morbid.
________________________________________
Delhaye 123 sphinc.p. 14 m. 85% asympt.
________________________________________
Ponchon 21 lithotri.
48% vac. 19%
________________________________________
Sahel
17 prothèse 4-79 m. 70%
8%
________________________________________
douleur au cours des pcc
recherche cause (fibro + écho +/- tdm)
enquête diététique
arrêt doul.
sevrage+ 2500 cal./j
persistance des douleurs
extraits pancréatiques
suivi clin.
arrêt doul.
persistance
cause (alc.) tdm
w. dilaté > 8 tt endo
efficace
w. normal bloc coel.
non efficace non efficace
chirurgie dériv. (exérèse)
efficace
pseudo-kyste
asymptomatique
asymptomatique
extrapancréatique
intrapancréatique et <4-6 cm
ou >4-6 cm
symptomatique (6 sem)
ou complications
surveillance
traitement
?
décision de tt.
pas d’autre indication
chirurgie
pk
hémorragique
conditions anatomiques
favorables
embolisation ou
résection p.
autre indication
chirurgicale ou htp
échoendoscopie
oui
non
dérivation endoscopique
drainage ext. radiologique
drainage
chirugical
indications des interventions d’exérèse
wirsungorragie
p-k compliqué
(hém.)
fistule pancr.
doul.++/wirs. non dil./lésions focalisées
localisation céphalique
duodéno-pancréatectomie
céphalique
localisation corp.-caud.
spléno-pancréatectomie
caudale
survie actuarielle des pcc
120
100
80
popul. référ.
p.c.c.
60
40
20
0
0
5 ans
10 ans
15 ans
20 ans
causes de décès de pcc (série de Beaujon)
hépatopathie alcoolique*
cancer**
décès post-opératoire
infection sévère
hypoglycémie
divers
cause inconnue
total
*dont 2 CHC **orl 4,pancr.2,oe 1,est 1,vés.1
10
9
8
3
2
3
22
57/ 270