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Plainte Transcription
Déclaration de changement d`adresse au sein de la Commune
Déclaration de changement d’adresse dans la Commune de Kintzheim à déposer à la Mairie Je soussigné(e) : Monsieur Madame Mademoiselle Nom .......................................... Nom de jeune fille ........................................... Prénoms .............................................. .............................................. .............................................. Date de naissance ____/____/ ______ Lieu de naissance ........................................... Département n° ____ Nationalité ........................ Sollicite la prise en compte de mon changement d’adresse pour moi ainsi que pour les autres personnes citées ci-dessous : Adresse Code Postal Ville Ancienne adresse 67600 KINTZHEIM Nouvelle adresse 67600 KINTZHEIM Date de changement d’adresse : ____/____/ 20____ Autres personnes concernées par cette déclaration : Lien de parenté époux-épouse concubin(e) fils fille Nom .......................................... Nom de jeune fille ........................................... Prénoms .............................................. .............................................. .............................................. Date de naissance ____/____/ ______ Lieu de naissance ........................................... Département n° ____ Nationalité ........................ Lien de parenté époux-épouse concubin(e) fils fille Nom .......................................... Nom de jeune fille ........................................... Prénoms .............................................. .............................................. .............................................. Date de naissance ____/____/ ______ Lieu de naissance ........................................... Département n° ____ Nationalité ........................ Lien de parenté époux-épouse concubin(e) fils fille Nom .......................................... Nom de jeune fille ........................................... Prénoms .............................................. .............................................. .............................................. Date de naissance ____/____/ ______ Lieu de naissance ........................................... Département n° ____ Nationalité ........................ Lien de parenté époux-épouse concubin(e) fils fille Nom .......................................... Nom de jeune fille ........................................... Prénoms .............................................. .............................................. .............................................. Date de naissance ____/____/ ______ Lieu de naissance ........................................... Département n° ____ Nationalité ........................ Date : ____/____/ 20____ Signature 2010
