GAMME SANTÉ CIPRÉS vie - Comparateur mutuelle santé

G AM M E SA N T É C I P R É S v i e
EXCELLENCE
GARANTIES
EN COMPLÉMENT DU RO1
HOSPITALISATION
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
SOUS DÉDUCTION DU RO1
100% FR
Séjours conventionnés*
100% FR dans la limite de 500% du BR
Honoraires conventionnés*
4,0% du PMSS / jour
Chambre particulière (maternité comprise)
Si établissement de repos ou psychiatrie etc… maxi
90 jours
FR
Forfait journalier
Suite à une opération Mr MARTIN est hospitalisé pendant 4 jours.
Montant du séjour en chambre particulière : 360 €
Prise en charge RO : aucune
Prise en charge maximale CIPRÉS vie : 484,96 €
Prise en charge effective CIPRÉS vie : 360,00 €
Reste à charge : 0€
Consultations, visites Généralistes conventionnés*
350% BR
420% BR
Consultations, visites Spécialistes conventionnés*
400% BR
470% BR
Actes de spécialités , de chirurgie, technique médicale*
Psychologue (enfant de moins de 18 ans)
400% BR
470% BR
20 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire ***
40 € par séance dans la limite de 10
séances / an / bénéficiaire ***
Psychomotricien, ergothérapeute
Auxiliaires médicaux*
400% BR
Radiologie, Analyses*
400% BR
460% BR
470% BR
Pharmacie
100 % TM (base TFR)
Médicaments prescrits non remboursables par le RO
50 € / an / bénéficiaire***
Mr MARTIN consulte un Médecin Généraliste conventionné
Montant de la consultation : 25 € (Base de remboursement RO: 23 €)
Prise en charge RO (70 % BR) : 15,10 € *
Prise en charge maximale de CIPRÉS vie : 80,50 €
Prise en charge effective de CIPRÉS vie : 8,90 €
Reste à charge : 1 €
Mr MARTIN consulte un Médecin Spécialiste conventionné
Montant de la consultation : 60 € (Base de remboursement RO: 23 €)
Prise en charge RO (70 % BR) : 15,10 € *
Prise en charge maximale de CIPRÉS vie : 92,00 €
Prise en charge effective de CIPRÉS vie : 43,90 €
Reste à charge : 1 €
* incluant la participation forfaitaire de 1 €
MÉDECINES DOUCES
50 € par séance dans la limite de 4 séances / an / bénéficiaire ***
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, diététicien,
éthiopathe, naturopathe, acupuncteur
DENTAIRE
Soins dentaires conventionnés*
Inlays, Onlays
400% BR
470% BR
450% BR
520% BR
Orthodontie acceptée
Orthodontie non acceptée
Prothèses prises en charge ou non par le RO
Inlays cores
Parodontologie non remboursée
Implantologie (poste non remboursé par le RO)
(par implant dans la limite de 2 / an / bénéficiaire***)
350% BR
450% BR
8,0% du PMSS
500% BR
570% BR
150% BR
220% BR
8,0% du PMSS / an / bénéficiaire ***
29,5% du PMSS
Plafond annuel par bénéficiaire :
100,0% du PMSS
Les 2 premières années :
132,0% du PMSS
Mr MARTIN doit se faire soigner une dent (traitement d’une carie sur 2 faces)
Montant des soins SC 12 : 60 €
Base de remboursement RO : 28,92 €
Prise en charge RO (70 % BR) : 20,24 €
Prise en charge maximale de CIPRÉS vie : 115,68 €
Prise en charge effective de CIPRÉS vie : 39,76 €
Reste à charge : 0 €
Mr MARTIN doit se faire poser une prothèse dentaire SPR 50
Montant des soins SPR 50 : 600 €
Base de remboursement RO : 107,50€
Prise en charge RO (70 % BR) : 75,25 €
Prise en charge maximale de CIPRÉS vie : 537,50 €
Prise en charge effective de CIPRÉS vie : 524,75 €
Reste à charge : 0 €
AUTRES PROTHÈSES ET APPAREILLAGES
500% BR
Orthopédie, appareils auditifs, appareillages et accessoires médicaux
560% BR
OPTIQUE (MONTANTS PAR AN ET PAR BÉNÉFICIAIRE)
LIMITE
1 équipement (verres + monture) / an / bénéf. (adulte et enfant de + de 12 ans)
Lunettes acceptées - Enfant de moins de 12 ans
Monture seule OU Monture + Verres OU Verres seuls
7,5% du PMSS
Lunettes acceptées - Adulte et enfant de + de 12 ans
Monture seule
6,5% du PMSS
7,5% du PMSS
Verres simples (faible ou moyenne dioptrie)
Verres progressifs ou forte dioptrie
Lentilles acceptées/refusées par le RO
Plafond annuel par bénéficiaire
Chirurgie réfractive des troubles de la vision (hors plafond optique)
16,5% du PMSS
11,5% du PMSS
23,0% du PMSS
18,0% du PMSS / oeil
Le choix de ce type de correction entraîne le gel des prestations optique pendant 2 ans
AVANTAGES RESEAU OPTICIENS PARTENAIRES
Tiers payant
Garanties
Dans le réseau : automatique - Hors réseau : après validation du tarif
(entre l’opticien et la plateforme)
Dans le réseau : prise en charge intégrale sur une sélection d’appareillages
(montures et verres ) ** - Hors réseau : conformes au contrat
Charlotte, 8 ans, a besoin d’une paire de lunettes (correction de - 4)
Montant monture : 125 € et montant verres simples : 100 €
Base de remboursement RO monture : 30,49 €
Base de remboursement RO verres : 12,04 €
Prise en charge RO monture (60% BR) : 18,29 €
Prise en charge RO verres (60% BR) : 7,22 €
Prise en charge maximale CIPRÉS vie (monture et verres) : 227,32 €
Prise en charge effective CIPRES VIE (monture et verres) : 199,49 €
Reste à charge : 0 €
Mr MARTIN a besoin d’une nouvelle paire de lunettes (correction de -8)
Montant monture : 170 € et montant verres progressifs : 480 €
Base de remboursement RO monture : 2,84 €
Base de remboursement RO verres : 4,12 €
Prise en charge RO monture (60% BR) : 1,70 €
Prise en charge RO verres (60% BR) : 2,47 €
Prise en charge maximale CIPRÉS vie : 197,01 € (monture) et 500,11 € (verres)
Prise en charge effective CIPRES vie : 168,30 € (monture) et 477,53 € (verres)
Reste à charge : 0 €
TRANSPORT
TM
Transport accepté par le RO
MATERNITÉ
Naissance ou adoption - doublé en cas de naissance multiple
Dépassements d’honoraires *
11,5% du PMSS
Pendant la période de grossesse, les dépassements d’honoraires sont couverts
au titre de la garantie des frais médicaux courants (soins courants, dentaire, optique)
CURE (100% FR DANS LA LIMITE DE)
29,5% du PMSS
Cure thermale acceptée par le RO
PRÉVENTION ET AUTRES SOINS
50 € / an / bénéficiaire ***
Sevrage tabagique (patch, gomme…)
50 € / an / bénéficiaire ***
Pilules contraceptives
Vaccin antigrippe
Actes de prévention prévus à l’art R.871-2 du code de la SS
Forfait ostéodensitométrie (non remboursé par le RO)
ASSISTANCE
Garanties FIAPSIL
100 % FR (1 vaccin / an/ bénéficiaire)
pris en charge
200 € / an / bénéficiaire ***
Assistance en cas de décès de l’adhérent ou de son conjoint / Assistance en cas
d’hospitalisation d’un enfant de l’adhérent / Assistance en cas d’hospitalisation imprévue
du conjoint / Prévention et informations médicales (voir dans les conditions générales)
En tout état de cause, le total des garanties complémentaires et du Régime Obligatoire est plafonné aux dépenses réellement engagées.
Pour les plafonds dentaire et optique : les années s’entendent par période de 12 mois à compter de la date d’adhésion. Les actes hors nomenclatures SS ne sont pas remboursés sauf disposition contraites au Certificat d’Adhésion
FR : Frais Rééls - BR : Base de remboursement du RO - TM : Ticket modérateur - PMSS 2012 = 3 031€. TFR = Tarif Forfaitaire de Responsabilité.
* Actes NON CONVENTIONNÉS : 80% des FR dans la limite de 200% du BR reconstitué
** Offre valable sur une sélection de montures et verres pour certaines corrections. *** Par période de 12 mois à compter de la date d’adhésion.
CIPRES VIE – 37, rue Anatole France – 92532 LEVALLOIS PERRET - SAS au capital de 7.180.000 € - SIREN : 435 177 969 – N° ORIAS : 07 031 102 www.orias.fr - Sous le contrôle de l’ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09
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SOINS COURANTS
Document non contractuel, montants calculés par rapport à la Base de Rembousement du Régime Obligatoire connue en date du 01/09/2012
1,5% du PMSS / jour
80% des FR dans la limite de 200% du BR reconstitué
Lit accompagnant (- de 16 ans et - 20 ans pour les handicapés)
Actes NON CONVENTIONNÉS