Les Rencontres Corses de Cardiologie

Les Rencontres Corses
de Cardiologie Interventionnelle
Hôtel Demeure Loredana, St Florent, Corse
21-23 septembre 2012
BULLETIN D!INSCRIPTION
à renvoyer à l’Atelier Phénix - 41 rue Docteur Morucci - 13006 Marseille
Tél. : 04 91 37 50 83 - Fax : 04 91 57 15 28 - E-mail : [email protected]
!"#$%&'()*+,-&'#$./-'#%)-0,-&'$#")&',$"'1&23"#$0+)$45*+-6$#"76"*"',.
8")%-$./3%)-)"$1&,)"$+.)"##"$36"%,)&'-97"$./7'"$:+;&'$,)<#$6-#-=6">
Nom :
……......................................................................….
Prénom : ….……..……….....................................
Titre : ………........................................................................ Spécialité : …….……..........................................
Adresse professionnelle : …………………..................................………....................…………………………
…………………………………………………..................................................………………………………………......
Code postal :
……………….………….................…..…….
Ville : ………….....................……………………….
Tél. : ……………………………………........................…….. Fax : ………...................…………………………...
Portable : ………………...........................................................................................................……………………
E-mail : ……………………………………………….................................................………………………………….
Droit d!inscription
!"#$%&'(')*+,(--./*(01*/&//2"'/*/-2&')2340&/*$&'5(')*6*7"0%/8*+&/*$(0/&/*&)*)%('/9&%)/:
! 385
Règlement par ->.40& à l’ordre de l’Atelier Phénix à renvoyer à :
Atelier Phénix - 41 rue Docteur Morucci - 13006 Marseille
Repas
! Dîner du vendredi 21 septembre ………………....……......... 55 "
!*;<7&0'&%*50*/(#&52*66*/&$)&#=%&*…………………….....… 48 "
! Dîner du samedi 22 septembre ………………………...….…. 56 "
TOTAL repas ……………………………….......................………...… ..... "
Réservation hôtelière
?3'*5&*@(%(')2%*+(*%</&%A()2"'8*5&/*(%%>&/*5,0'*#"')(')*5,0'&*'02)*/&%"')*5<=2)</*
$(%*+,>B)&+8*+&*/"+5&*+&*7"0%*5&*A")%&*5<$(%):
N°
hôtel
Hôtel
Single
D&)2)E5<7&0'&%
(par personne)
1
La Florentine
220 "
inclus
2
Demeure Loredana
228 "
Inclus
3
La Roya
228 "
Inclus
Merci de faire votre choix par ordre de préférence :
Choix 1 : ……….................………………
Choix 2 : …….................…………………
Choix 3 : …….................…………………
! Single
Date d’arrivée
___ / ___ / ___
Date de départ
___ / ___ / ___
Heure d’arrivée : ………............……… N° de vol : ………..............…….…
Heure de départ : ………..........……… N° de vol : ………............……...…
Frais d!annulation :*C"')(')*5,0'&*'02)8*%&)&'0*$(%*+,>B)&+:
Règlement repas et hôtel
Type de carte : Visa / Mastercard
N° : ………………………………………………………………………………………
Date d’expiration :
Date
___ / ___
Cryptogramme : ………………………….
Signature