Monsieur X ou Madame Y (Adresse

Monsieur X ou Madame Y
(Adresse)………………………
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Lieu, date
A Mme/M Le Recteur
S/c du Chef d’établissement(nom de l'établissement)
OU Mme/M L’Inspecteur d’académie
OU Mme/M Le président de l'Université
Mme/M…. (Prénom, NOM, fonction, affectation) demande à bénéficier d’un
congé pour formation syndicale d'un jour en application de la loi n°82-997 du 23
novembre 1982 et du décret n° 84-474 du 15 juin 1984, en vue de participer au stage
de formation « ………… », organisé par les syndicats Sud Education 31, FSU 31 et
CGT educ'action 31 qui se déroulera le jeudi 5 mars à Toulouse, stage déclaré sous
l’égide du centre de formation de la FSU, organisme agréé, figurant sur la liste des
Centres dont les stages ou sessions ouvrent droit à congé pour formation syndicale,
comme prévu à l'article 1 du décret sus-cité.
Signature