BULLETIN D INSCRIPTION ESPRIT CLUB LOTUS 29 AVENUE DU

Transcription

BULLETIN D INSCRIPTION ESPRIT CLUB LOTUS 29 AVENUE DU
BULLETIN D INSCRIPTION
ESPRIT CLUB LOTUS
29 AVENUE DU COLONEL RUYSSEN
12 GROUPE PAULETTE GOLA
83820 LE RAYOL CANADEL
FRANCE
[email protected]
NOM
PRENOM
ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL
TEL 1
TEL2
TEL 3
mail
VEHICULE(S)
identifiant ( pour vous connecter au forum et a la base de données)
code d’accès
(7 digits minimum sans espaces ni caractères spéciaux)
accompagné du règlement de 45€ à l ordre d'ESPRIT CLUB
LOTUS
(PAYPAL accepté nous consulter)
je m oppose la réutilisation des mes données personnelles à des fins autres
que celles pour
lesquelles elles sont collectées
Case à cocher
oui
Votre adhésion ne sera validée q après règlement de votre adhésion
soit par chèque à ordre d'esprit Club Lotus envoyé a
:
ESPRIT CLUB LOTUS
29 AVENUE DU COLONEL RUYSSEN
12 GROUPE PAULETTE GOLA
83820 LE RAYOL CANADEL
FRANCE
[email protected]
soit via paypal