Viti`Trail inscriptions word 2016

BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL AU VITI’TRAIL
2ème édition le 8 Mai 2016
Chapelle de Rousse – Coteaux de Jurançon
Tarif pour les préinscrits : 8€
Inscription sur place : 10€
Inscription sur le parcours :
10 km
ou
20 km
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….…………………….
Sexe :
F
M
Date de naissance : ………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..……………………
Code postal : ……………………………….. Ville : ……………………………………………………….…………………..
Tél : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE SI COUREUR MINEUR :
Je soussigné(e)….……………………………………………………………………………………………………………………
mon fils
ma fille
autre (préciser)
Autorise
Nom et prénom du mineur …………………………………………………………………………………………………….
A participer au Viti’Trail le 8 Mai 2016
Date …………………………………….....
Signature
des parents
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. Je m’engage à
respecter le règlement de la course, les bénévoles, et… à revenir l’année prochaine !!!
Fait à ……………………………………………………………………… Le ………………………………………………………...
Signature :
Un bordereau par personne inscrite est à remplir et à renvoyer, accompagné de votre
règlement de 8€ établi par chèque à l’ordre de Foyer Loisirs et Culture de Rousse,
à l’adresse suivante :
M. BAZAILLACQ Patrick, 1027 chemin de Saint Faust 64 110 JURANCON
DATE LIMITE DE RETOUR DES INSCRIPTIONS LE MARDI 3 MAI 2016
Contact et informations : 06 88 72 32 20 – http://chapellederousse.fr – Facebook : Comité Chapelle de Rousse