trail blanc du pont d`espagne

BULLETIN D'INSCRIPTION
TRAIL BLANC
DU PONT D'ESPAGNE
Cauterets (Hautes-Pyrénées)
Samedi 21 Janvier 2017
NOM (en majuscule) : ___________________________________________
PRENOM : ____________________________________________________
SEXE :
M
F
CATEGORIE : _____________________
ANNEE DE NAISSANCE : _____________________
ADRESSE : _________________________________________________
CODE POSTAL : ______________ VILLE : ________________________
TELEPHONE : ____________________ PORT : ____________________
MAIL : _____________________________________________________
CLUB : _____________________________________________________
LICENCE en cours N° ________________________________
CHOIX DE L’EPREUVE :
TAILLE TEE-SHIRT :
10KMS
S
M
20KMS
L
DROIT D’INSCRIPTION : 15€
Inscription par courrier avant le samedi 14 Janvier 2017
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course
Du Samedi 21 Janvier 2017 5ème Trail Blanc du Pont d'Espagne"
Date/Signature précédées de la mention
« Lu et approuvé »
CERTIFICAT MEDICAL
De non contre-indication à la pratique de la
course à pied en compétition.
Je soussigné, docteur ________________________________________
N° Tél. cabinet ________________________________
Adresse ____________________________________________________
Code postal _______________ ville ____________________________
Certifie avoir examiné ce jour Madame, Mademoiselle, Monsieur
Nom _____________________________________________________
Prénom ___________________________________________________
Né(e) le : ______/ ______/ _________
Et n'avoir constaté aucune contre-indication médicale à la participation
de la course à pied en compétition.
Date: ______/ ______/ _________
CACHET et SIGNATURE du médecin
Dossier complet à retourner à :
Thierry LARDAT
VILLA A NOUSTA
2 Quartier Haougara
65110 CAUTERETS