TRANSFER OF MINERAL CLAIM (en.v.)

PROTECTED A (When Completed)
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STATEMENT OF WORK BY PERMITTEE
Privacy Act Statement
For Department Use Only
The personal information on this form is being collected under the authority of the Mining
Regulations and will be used for the purposes of administering the Mining Regulations. It is
protected by the privacy provisions of the Access to Information and Protection of Privacy Act. If
you have any questions about the collection or use of personal information, contact the Information
and Privacy Coordinator of the Department of Industry, Tourism, and Investment at 1-867-8737005.
►I have done, or caused to be done, work on the following mineral claim(s):
Amount of Fees
Receipt Number
Name(s) of Permittee(s)
Address(es)
Telephone Number
Facsimile Number
Prospector’s Licence Number(s) (Valid Licence(s) Required)
Email Address
Prospecting Permit(s) Zone(s)
Work Performed on Prospecting Permit(s)
Type of Work Performed:
Work Performed on Following Days:
Work Done By:
Grouping Certificate Number (If Applicable)
Address:
Total Value of Work Performed
►The above noted work is to be applied to renew the following claim(s) in the amounts indicated:
Permit Number
Area
(Hectares)
Existing Excess
Credit ($)
New Work ($)
1st Period Start Date 2nd Period Start Date 3rd Period Start Date New Excess Credit
($)
(YYYY-MM-DD)
(YYYY-MM-DD)
(YYYY-MM-DD)
►I hereby certify that:
1) I have personal and intimate knowledge of the above noted facts; and
2) These facts are true
_______________________________________________________________________________
Permittee or Agent's Signature
______________________________
Date (YYYY-MM-DD)
Department Use Only - Justified Cost of Work
This Statement is approved as is
or is approved to the value of:
($)
Mining Recorder's Signature
Date (YYYY-MM-DD)
PROTÉGÉ A (une fois rempli)
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ÉNONCÉ DES TRAVAUX PAR LE TITULAIRE DU PERMIS DE PROSPECTION
Réservé au Ministère
Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels inscrits sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l'autorité du
Règlement sur l'exploitation minière et sont utilisés aux fins de l'administration du Règlement sur
l'exploitation minière. Les données sont protégées par la loi sur l'accès à l'information et la
protection de la vie privée. Si vous avez des questions à propos de la collection ou l'utilisation de
renseignements personnels, veuillez communiquer avec la coordonnatrice de la protection des
renseignements personnels du Ministère de l'industrie, tourisme et investissement au 1-867-8737005.
► J’ai réalisé, ou fait réalizer, des travaux et utilisant le(s) permis de prospection
suivant(s):
Numéro. de reçu
Montant des droits
Nom(s) du (des) titulaire(s) du (des) permis
Adresse (s):
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Numéro(s) de licence de prospection (licence[s] valide[s] requise[s])
Adresse électronique
Zone(s) couverte(s) par le(s) permis de prospection
Travaux réalisés avec le(s) permis de prospection suivant(s)
Type de travaux réalisés:
Travaux réalisés les jours suivants:
Travaux réalisés par:
Numéro du certificat de groupement (Si applicable)
Adresse:
Valeur totale de travaux réalisés
► Le travail mentionné ci-dessus doit être appliquée à renouveler la demande (s ) suivant les quantités indiquées:
Numéro de
permis
Superficie
(hectares)
Credit
excédentaire
existant ($)
Nouveaux
travaux($)
1re période date de
début
(aaaa-mm-jj)
2e période date de
début
(aaaa-mm-jj)
3e période date de
début
(aaaa-mm-jj)
Nouveau crédit
excédentaire($)
►J'atteste par la présente que:
1) J'ai pris connaissance des faits susmentionnés; et
2) Ces faits sont exacts.
_______________________________________________________________________________
Signature du titulaire ou de l'agent autorisé
______________________________
Date (aaaa-mm-jj)
Réservé au ministère - coût des travaux justifié
Cet énoncé a été approuvé et représente une
valeur de:
($)
Signature du registraire minier
Date (aaaa-mm-jj)