OPERATION TRANQUILLITE VACANCES - Saint-Germain-les

OPERATION TRANQUILLITE VACANCES
Cette demande est à remplir de manière lisible et sans rature
DEMANDE INDIVIDUELLE DE SURVEILLANCE
MERCI DE COMPLETER LE PLUS PRECISEMENT CETTE FICHE DE DEMANDE
En cas de retour inopiné ou de modification de la date et/ou de la durée de vos congés, n’oubliez pas de prévenir nos services
Particulier 
Demandeur
Commerçant 
Nom :
Prénom :
du
heure
PAVILLON 
Oui 
Reliée télésurveillance 
au
heure
Adresse
Période
D’absence
Type de local
Alarme
APPARTEMENT 
COMMERCE 
Non 
Non reliée télésurveillance 
Coordonnées téléphoniques télésurveillance
Nom :
Personne à
aviser en cas
d’anomalie
Adresse
Téléphone
Possède-t-elle les clés
Nom :
Personne à
aviser en cas
d’anomalie
Prénom :
Oui 
Non 
Prénom :
Adresse
Téléphone
Possède-t-elle les clés
Oui 
Non 
Adresse :
Renseignements
particuliers
Lieu de congés (si possible)
Je serai
joignable au
N° de téléphone portable ou fixe
Commune :
Je souhaite recevoir les avis de passage de la Gendarmerie ou de la
Police Municipale à l’adresse suivante :
Préciser
Autres
- Si l’autorisation est donnée de pénétrer sur la propriété OUI  NON 
renseignements
@
- Si un système particulier de sécurité existe, comme un allumage automatique de lumières y compris
à l’intérieur du pavillon OUI  NON  (Précision) :
- Si des personnes risquent de passer pendant l’absence du demandeur (femme de ménage, enfants
du demandeur, voisins…) et prendre leur identité le cas échéant OUI  NON  (Précision) :
- Si des volets ou une fenêtre seront laissés intentionnellement ouverts pour le passage d’un animal
domestique. OUI  NON  (Précision) :
Le déclarant certifie l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Il déclare : « Je m’engage à aviser la Police Municipale de Saint Germain lès
Corbeil de tout retour anticipé. »
Responsable du traitement : COB. Saint-Pierre-du-Perray. « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’Opération
Tranquillité Vacances. Les destinataires des données sont les Gendarmes de la COB. Saint-Pierre-du-Perray conformément à la loi « Informatique et
Libertés » du 06 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en vous adressant à la COB. Saint-Pierre-du-Perray. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des
données vous concernant.
Le,
Signature du demandeur
Merci de faire parvenir cette fiche complétée à la Gendarmerie ou à la Police Municipale avant votre départ