questionnaire de préparation à l`entretien

Préparation entretien
Email du contact
Prévu le :
#Type!
Informations vous concernant :
Nom et prénom : ...............................................................................................................................…………...
Adresse principale : ...........................................................................................................................…………..
Code postal : ..................……..
Ville : ...................…...................…..................…………….
Téléphone : ..................…...…
Courriel : ......…..........…..........……..@.....…..........…........
Portable : …………………………….
Informations du logement :
Type de logement : □ individuel □ collectif
Date d'entrée dans le logement : ................................
Habitation principale : □ oui □ non
Nombre d'occupants : …...
Si non, adresse du logement : ...............................................................................................…………..
Code postal : ..................… Ville : ...................…...................…...............……..........
Année de construction : ………. Surface chauffée : ….m² Nombre de niveaux : …
Mitoyenneté : □ oui □ non
Forme de la maison : □ simple □compacte □complexe
Si oui, nombre de murs mitoyens : ………….
Etat des lieux :
- Toiture : Surface de la toiture = ........ m²
Description (aménagé, perdu ou terrasse)
Surface totale de murs = ........ m²
Type de murs
(parpaing, brique, colombage, ossature bois)
Type d'isolant
Epaisseur (cm)
Date de pose
Epaisseur (cm)
Date de pose
- Murs :
Type d'isolant
Trouvez-vous que vos murs sont froid en hiver? □ oui
Surface du plancher bas = ........ m²
Type de plancher bas
(sur terre-plein, vide sanitaire, local non chauffé)
□ non
- Plancher bas :
Type d'isolant
Epaisseur (cm)
Date de pose
Agence Locale de l'Energie et du Climat du territoire d'Angers Loire Métropole – 8 place Freppel, 49100 Angers – 02 41 43 00 00
n°SIRET : 794996710 00016 – code APE : 9499Z
xe
- Fenêtres : Surface totale de vitrage = ........ m²
Matériaux
Type de vitrage
Nombre
(Bois, Alu, PVC)
(simple, double, triple)
Date de pose
Nombre de fenêtres
avec volets roulants
- Ventilation :
Quelle est la ventilation du logement :
□ naturelle
□ mécanique contrôlée (VMC)
Si VMC Date de pose : .............. □ simple-flux hygro A
□ simple-flux hygro □ double-flux
Où sont positionnées les bouches d'extraction d'air (mur ou plafond, pièces concernées) ?
..…………..………………………………………………..……………..……………….………………………………………………..
- Si chauffage central :
Énergie : ……………. Matériel : ………………… Année de pose : ……….
Puissance : ……. kW
Quels sont les émetteurs :
□ radiateurs haute températur □ radiateurs basse température □ plancher chauffant
Avez-vous un système de régulation de température ? □ oui □ non
Avez-vous des robinets thermostatiques ?
□ oui □ non
Les tuyaux amenant l'eau chaude aux radiateurs sont-ils isolés (calorifugés)? □ oui □ non
- Si chauffage par appareils indépendant ou d'appoint :
Énergie : ……………. Matériel : ……………………… Année de pose : ……….
- ECS (Eau Chaude Sanitaire) :
Énergie : ……………. Matériel : ………………………. Année de pose : ……….
Avez-vous des économiseurs d'eau?(mousseur, douchette éco...) : □ oui
Vos tuyaux sont-ils calorifugés? □ oui □ non
Nombre : …….
Volume : …….… litres
□ non
Historique des travaux :
Depuis sa création, votre logement a-t-il bénéficié de travaux ? □ oui □ non
Si oui, descriptif des travaux (types, actions, années,...) :
..........................................................................................................................................................……………
..........................................................................................................................................................……………
..........................................................................................................................................................……………
..........................................................................................................................................................……………
Votre ressenti de résident sur ce logement :
- Que pensez-vous du confort thermique de votre logement en hiver?
........................................................................................................................................................................
- Que pensez-vous du confort thermique de votre logement en été?
........................................................................................................................................................................
- Que pensez-vous de votre étanchéité à l'air?
........................................................................................................................................................................
Votre projet :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Agence Locale de l'Energie et du Climat du territoire d'Angers Loire Métropole – 8 place Freppel, 49100 Angers – 02 41 43 00 00
n°SIRET : 794996710 00016 – code APE : 9499Z
Afin de répondre au mieux, merci de vous munir, si possible, des documents suivants :
Plans de votre logement ou croquis
Dernier avis d'imposition
Factures énergétiques (électricité, gaz, fioul, bois...)
Devis
Diagnostique de Performance Energétique
Photos (de la façade principale et pouvant mettre en évidence des points particuliers)
Lieu du rendez-vous :
Agence Locale de l'Energie et du Climat du territoire d'Angers Loires Métropole
8 place Freppel - 49100 ANGERS
Comment s'y rendre :
En tram :
Arrêt « Ralliement » puis remonter la rue Toussaint jusqu'à la cathédrale Saint-Maurice d'Angers, la
Place Freppel se trouvant le long de la cathédrale.
En bus, Lignes
Arrêt « Sainte-croix » puis descendre la rue Toussaint sur 20 mètres pour tourner à gauche vers la
cathédrale Saint-Maurice d'Angers et la Place Freppel
En voiture :
• Parking payant le plus proche : Place Freppel
• Parking gratuit le plus proche : Place Rochefoucauld (sur l'autre rive de la Maine)
Agence Locale de l'Energie et du Climat du territoire d'Angers Loire Métropole – 8 place Freppel, 49100 Angers – 02 41 43 00 00
n°SIRET : 794996710 00016 – code APE : 9499Z
CNIL - Autorisation de conservation des données :
L'Agence Locale de l'Énergie et du Climat (ALEC) du territoire d'Angers Loire Metropole est une
association loi 1901 remplissant une mission de service public pour informer, sensibiliser et
accompagner les particuliers, les collectivités, les professionnels sur les problématiques énergétiques.
L'ALEC du territoire d'Angers Loire Metropole est un service gratuit, sans implication commerciale, mis
en place dans le cadre du Plan Climat Énergie de l'agglomération d'Angers Loire Metropole et se
compose de nombreux acteurs du territoire.
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'ALEC du territoire
d'Angers Loire Metropole afin d'éditer et de suivre le Passeport énergie habitat du logement décrit.
Le Passeport énergie habitat étant un service gratuit non obligatoire, l'ALEC du territoire d'Angers Loire
Metropole recueille vos informations selon vos déclarations.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification
et de retrait des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations qui vous concernent, veuillez vous adresser à l'ALEC du territoire
d'Angers Loire Metropole :
Adresse : 8 Place freppel – 49100 ANGERS
Téléphone : 02 41 43 00 00
Courriel : [email protected]
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous
concernant.
Je soussigné, …………………………………………………………………. autorise l'ALEC du territoire d'Angers Loire
Metropole à conserver mes données personnelles et les données du logement tant que je ne formule
pas la demande de retrait. Ces données seront conservées sans durée limite dans le temps permettant
de conserver un historique consultable par le propriétaire du bâtiment concerné et les conseillers
techniques et financiers de l'ALEC.
Date et signature :
précédées de la mention « lu et approuvé » :
Agence Locale de l'Energie et du Climat du territoire d'Angers Loire Métropole – 8 place Freppel, 49100 Angers – 02 41 43 00 00
n°SIRET : 794996710 00016 – code APE : 9499Z