conférence sur les métastases osseuses N°2

Centre
JEAN PERRIN
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
ATTEINTS DE
METASTASES OSSEUSES
PRINCESSE FLORE ROYAT
14 octobre 2010
Avec le soutien du laboratoire
Prise en charge médicamenteuse
des douleurs
des métastases osseuses
Docteur Christine VILLATTE
Consultation Douleur Centre Jean Perrin
Centre
JEAN PERRIN
La douleur est le symptôme le plus fréquent en cas de
métastases osseuses
En cas de métastases osseuses, le symptôme douleur peut être :
. la douleur osseuse
. mais aussi la douleur d’une compression radiculaire,
. la douleur d’une épidurite,
. la douleur d’une compression médullaire
La qualité de vie du patient dépend de la qualité du traitement
symptomatique antalgique
Une approche pluridisciplinaire est nécessaire afin d’optimiser les
résultats thérapeutiques pour améliorer la qualité de vie
LA DOULEUR
Est le symptôme le plus fréquent en cas de métastases osseuses
(présente dans 80% des cas)
Souvent c’est le 1er symptôme qui conduit à faire des examens
complémentaires et à faire le diagnostic de métastases osseuses
Pour tout patient ayant un antécédent de cancer ou en cours de
traitement pour un cancer, toute douleur persistante doit faire
suspecter une évolution métastatique osseuse et doit conduire à
réaliser un bilan radiologique
Cependant, toutes les douleurs ne sont pas en rapport avec le cancer et
avec la présence de métastases osseuses…
Il est important de faire le diagnostic différentiel avec des douleurs en
rapport avec d’autres atteintes osseuses comme l’arthrose,
l’ostéoporose
Cette douleur est:
- intense et invalidante dans 67% des cas
- modérée dans 30% des cas
- absente seulement dans 3% des cas
Souvent douleur décrite comme sourde, profonde
D’horaire variable (diurne, nocturne, ou les 2)
Souvent plus intense la nuit et quand le patient est allongé, au repos
(caractère inflammatoire)
Aggravée par certains mouvements, certaines positions
Et possibilités de douleurs projetées ou référées (douleur au niveau du
genou d’une lésion osseuse secondaire au niveau de la hanche, douleur
occipitale d’une métastase en C2, douleur pelvipérinéale d’une lésion en L1)
Souvent la douleur des métastases osseuses n’est pas seulement
une douleur osseuse
il peut s’ajouter à cette douleur osseuse, et même être au 1er
plan de la symptomatologie douloureuse :
- une douleur neuropathique par atteintes des nerfs
périphériques (névralgie intercostale, sciatalgie, cruralgie) ou par
atteinte des espaces périmédullaires (épidurite, compression
médullaire)
- une douleur somatique par envahissement des parties molles
En cas de lésions osseuses vertébrales, risque :
- d’épidurite (infiltration des racines nerveuses au niveau épidural)
- de compression médullaire
La douleur est le plus souvent une douleur mixte (douleur par excès de
nociception + douleur neuropathique)
Important de rechercher une composante neuropathique de la douleur
à l’aide du questionnaire DN4 (outil validé d’aide diagnostique aux
douleurs neuropathiques)
Dans ces cas la douleur est souvent le 1er symptôme
et les signes neurologiques déficitaires moteurs apparaissent
secondairement
ASPECTS THERAPEUTIQUES
1Les traitements spécifiques de la maladie cancéreuse :
radiothérapie, radiothérapie métabolique, chirurgie, chimiothérapie,
hormonothérapie, thérapies ciblées, biphosphonates
L’agressivité du traitement des métastases osseuses va dépendre de différents
facteurs liés au patient et au pronostic de sa maladie cancéreuse (état général,
âge, extension de la maladie, présence d’autres métastases, intervalle libre
entre le diagnostic de la tumeur initiale et l’apparition de métastases, présence
de pathologies associées)
2-
Le traitement symptomatique antalgique :
traitement médicamenteux + traitement non médicamenteux
Les traitements antalgiques médicamenteux
1)
Les biphosphonates
inhibiteurs de la résorption osseuse
ont une forte affinité pour la matrice osseuse
ont une action directe sur les ostéoclastes : modification de leur adhésion, de
leur différenciation et de leur recrutement
diminution de la destruction osseuse et de la formation anormale des os par les
métastases osseuses
Permettent de réduire le risque fracturaire + le risque d’hypercalcémie + la
symptomatologie douloureuse (avec une action antalgique indépendante)
+ permettent de diminuer les dommages osseux dus aux métastases
+ peuvent traiter une hypercalcémie maligne
Effets indésirables des biphosphonates :
asthénie + nausées, vomissements + diminution de l’appétit + douleur osseuse
Mais effets indésirables transitoires, pendant quelques jours après l’injection IV
Rôle des biphosphonates dans la prise en charge de la douleur des métastases
osseuses :
- avant 1992, essais de phase II : tous montraient une diminution de la
morbidité avec une réduction de la douleur + une réduction du risque
fracturaire + une diminution des épisodes d’hypercalcémie
- plusieurs essais évaluant les biphosphonates par voie IV, sans autre
traitement anticancéreux : possibilité de sclérose des métastases osseuses
ostéolytiques des cancers mammaires
À partir de 1992, études randomisées de phase III :
- dans le myélome multiple : une étude montre une réduction des évènements osseux
avec le Clodronate per os + 2 autres études, 1 avec le Pamidronate IV et l’autre avec
le Clodronate per os, montrent une réduction de la symptomatologie douloureuse et
une réduction des évènements osseux
- dans les métastases du cancer du sein, 5 essais (3 avec le Pamidronate IV, 1 avec le
Clodronate oral et 1 avec le Pamidronate oral) : supériorité du biphosphonate sur le
placébo pour la réduction de la douleur et la réduction des évènements osseux, sans
allongement de la survie
Remarque sur la Calcitonine
Hormone peptidique sécrétée par la thyroïde (cellules C) dont l’action
physiologique principale s’exerce sur l’activité des ostéoclastes en inhibant la
résorption osseuse, et ce d’autant que les ostéoclastes sont activés
Action sur la résorption osseuse qu’elle inhibe + action hypocalcémiante par
augmentation de l’excrétion rénale du Calcium
Action antalgique difficile à évaluer (données de la littérature contradictoire)
donc non recommandée en tant que traitement antalgique des douleurs des
métastases osseuses
Un mot sur la radiofréquence
C’est l’ablation thermique par un courant de radiofréquence d’une lésion secondaire
Ce courant de radiofréquence provoque une destruction tissulaire limitée par
nécrose coagulatrice
Pourrait avoir une indication pour le traitement palliatif des métastases osseuses
chez des patients ayant une contre-indication ou une résistance aux autres
thérapeutiques antalgiques et qui ont des métastases osseuses accessibles à un
traitement par voie percutanée (étude en 1999 à l’AP-HP)
Mais coût élevé + cette méthode qui ne concernerait qu’un nombre très restreint
de patients + évaluation de cette méthode encore insuffisante pour recommander
sa diffusion
Traitements symptomatiques
Les médicaments antalgiques selon les recommandations de l’OMS (1986) pour
le traitement des douleurs par excès de nociception en cancérologie
3 paliers :
- Palier I = antalgiques non opioïdes
Paracétamol + AINS, Aspirine
Palier II = opioïdes faibles
Codéine +/- associée au paracétamol + Tramadol +/- associé au paracétamol
(+ Dextropropoxyphène +/- associé au paracétamol, mais retiré du marché depuis Mars 2011)
- Palier III = opioïdes forts
les différents morphiniques
Et les co-antalgiques :
corticoïdes et biphosphonates
Remarque:
- La Lamaline* :
les gélules contiennent 300mg de paracétamol + 10mg d’opium + 30mg de
caféine – les supoositoires contiennent 500mg de paracétamol + 15mg d’opium
+ 50mg de caféine
indiquée pour des douleurs d’intensité modérée à sévère ne répondant pas
ou mal à des antalgiques périphériques (non opioïdes) utilisés seuls
- l’Acupan* (Néfopam) :
indiqué dans les douleurs aiguës, en particulier post-opératoires + pas
d’indication en douleur chronique
analgésique non morphinique, d’action centrale, de structure chimique non
apparentée aux autres antalgiques connus
pas d’action anti-inflammatoire, pas d’action antipyrétique + activité
anticholinergique
Très souvent dans le cadre des douleurs des métastases osseuses,
nécessité d’une association d’antalgiques de classe thérapeutique
différente :
- paracétamol +un AINS et/ou corticothérapie
- un antalgique de palier II + un AINS et/ou corticothérapie
- un morphinique + paracétamol (potentialisation et effet synergique
avec le morphinique) + un AINS +/- corticothérapie
en fonction de l’intensité de la douleur
Les AINS sont souvent les antalgiques efficaces en cas de douleurs de
métastases osseuses
mais il y a de nombreuses contre-indications et ils ont des effets
indésirables non négligeables
Protection gastro-duodénale indispensable et obligatoire
CI en cas d’insuffisance rénale
Eviter l’association avec un traitement anticoagulant et un traitement antiagrégant plaquettaire
Si possible (souvent difficile …), limiter la durée de prescription du traitement
AINS
Aucun intérêt à associer 2 AINS ne jamais associer 2 AINS
En cas de composante neuropathique de la douleur :
associer un traitement adapté à ces douleurs neuropathiques
AE (Gabapentine, Prégabaline, Clonazépam)
et/ou AD : AD tricyclique comme l’Amitriptyline ou AD inhibiteur de
la Noradrénaline et de la Sérotonine comme la Venlafaxine ou la
Duloxétine
Les thérapeutiques non médicamenteuses ont également une
place dans la prise en charge de ces douleurs
- kinésithérapie, fasciathérapie, …
- relaxation, sophrologie, hypnose
- adaptation du matériel pour la vie quotidienne : fauteuil, lit
- canne, orthèse, contention
Importance d’une prise en charge globale
avec prise en compte des facteurs
psychologiques, sociaux et culturels
et d’une prise en charge pluridisciplinaire