SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TIERS

SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TIERS-PAYANT
L’EXPERIENCE DE LA COTE D’IVOIRE
Jean-Pierre Sery
Secretaire général de l’UAM-AFRO
MARRACKEICH, 16 SEPTEMBRE 2016
TABLE DES MATIERES
1. QU’EST-CE QUE LE TIERS-PAYANT ? .................................... 4
2. QUI BENEFICIE DU TIERS-PAYANT AUJOURD’HUI ? ....... 4
3. LES PERSPECTIVES D’EXPANSION DU TIERS-PAYANT ....... 4
4. LES OUTILS DE MAITRISE DES COUTS DANS LE TIERS-PAYANT 5
5. LES RELATIONS DU TIERS-PAYANT AVEC LES PRESTATAIRES DE
SOINS .............................................................................................. 6
5.1. Le cadre conventionnel ..................................................... 6
5.2. Un large réseau de soins .................................................... 6
5.3. La mise à disposition d’une plateforme de gestion ......... 6
5.4. Les frais de gestion du tiers-payant ................................... 7
6. LA CONTRIBUTION DU TIERS-PAYANT AU FINANCEMENT
GLOBAL DE LA SANTE .................................................................. 7
7. PERCEPTION DU TIERS-PAYANT DANS L’OPINION DES USAGERS
9
7.1. Les avantages ...................................................................... 9
7.2. Les inconvénients du tiers-payant ................................... 10
CONCLUSION ............................................................................. 10
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 : LES BENEFICIAIRES DU TIERS-PAYANT EN 2014
TABLEAU 2 : VENTILATION DES COPAIEMENTS PAR NATURE DE
PRESTATION
TABLEAU 3 : TAUX D’HONORAIRES PAR GESTIONNAIRE
TABLEAU 4 : RESUME DES PRINCIPAUX COMPTES DE LA SANTE DE
2008
TABLEAU 5 : DISTRIBUTION DES DEPENSES DE SANTE PAR CATEGORIE
DE TIERS-PAYANT EN 2008
TABLEAU 6 : TARIFS MEDICAUX NEGOCIES PAR LE TIERS-PAYANT
1. QU’EST-CE QUE LE TIERS-PAYANT ?
Le système du tiers payant permet à l’assuré d’éviter d’avancer les frais
médicaux. Il y a le tiers payant partiel et le tiers payant total. Si vous
bénéficiez du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais
non pris en charge par l’Assurance maladie et, dans le cas du tiers payant
total, vous n’avez aucun frais à régler. Mais cela ne veut pas dire que vous
ne payez rien. Il peut vous être imposé une franchise médicale et un plafond
annuel de consommation.
Le tiers-payant s’oppose au tiers-garant où l’assuré préfinance les soins et se
fait rembourser la part prise en charge par l’assurance.
2. QUI BENEFICIE DU TIERS-PAYANT AUJOURD’HUI ?
En attendant la mise en œuvre de la couverture maladie universelle, trois
grandes catégories de patients y ont droit : les bénéficiaires des régimes
d’assurance privée, les bénéficiaires des régimes d’assurance mutuelle et les
victimes d’accidents du travail ou d’une maladie professionnelle. Cela
représente 6,27% de la population du pays en 2014.
3. LES PERSPECTIVES D’EXPANSION DU TIERS-PAYANT
L’Etat de Côte d’ivoire a pris une loi en 2014 pour instituer la couverture
maladie universelle qui s’adresse à l’ensemble de la population (23 millions
selon le dernier RGHP). La loi impose un régime de base obligatoire et des
régimes complémentaires facultatifs au choix des institutions existantes. La
loi, qui est en phase d’implémentation, va concerner, dans une phase pilote
qui démarrera le 2 janvier 2017, les étudiants du public et du privé
(150 000). La généralisation est prévue pour 2018.
Les principales caractéristiques techniques du système d’information de la
CMU sont : un identifiant unique pour l’ensemble de la population,
l’enregistrement de données biométriques, le respect du parcours de soins
(respect de la pyramide sanitaire pour le recours aux soins) et un
concentrateur de flux pour les règlements des prestataires.
Tableau 1 : les bénéficiaires du tiers-payant en 2014
Régimes de tiers payant
Assurances privées
Assurances mutuelles
Système de prépaiement non
mutualisé
La CNPS pour les victimes
d’accidents du travail et de
maladies professionnelles
Total
Taux de pénétration de la
population
1%
4,34%
0,9%
0,03%
6,27%
4. LES OUTILS DE MAITRISE DES COUTS DANS LE TIERS-PAYANT
Dans le cadre des mesures de maitrise des dépenses de santé, le tiers-payant
peut utiliser alternativement ou cumulativement plusieurs outils pour la
maîtrise des coûts de l’assurance. Ce sont notamment le copaiement, le
mode de rémunération des prestataires des soins et le contrôle médical. En
côte d’ivoire, seuls le copaiement et le contrôle médical sont généralement
appliqués. Le mode de rémunération des prestataires est uniforme :
paiement à l’acte.
Tableau 2 : Ventilation des copaiements par nature de prestation
.
franchise
Ticket
modérateur
Plafond
annuel par
assuré
Soins
ambulatoires
Non
Oui
Soins
hospitaliers
Non
Oui
médicament
non
oui
Soins
spécialisés
Non
oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Montant
20% à 30%
en général
1 million
FCFA environ
5. LES RELATIONS DU TIERS-PAYANT AVEC LES PRESTATAIRES DE
SOINS
5.1.
Le cadre conventionnel
Les relations contractuelles entre le tiers-payant et les prestataires de soins
sont définies dans une convention ayant pour but de préciser les modalités
du partenariat. Généralement dans ces conventions qui s’assimilent au fait
du prince, les assureurs imposent aux prestataires une grille tarifaire. A
l’analyse de ces conventions, on relève qu’un certain nombre de
préoccupations sont passées sous silence. Il s’agit notamment du critère de
contrôle de la qualité des soins fournis. Il n’y a pas de véritable exigence
sur la nécessité du protocole thérapeutique qui aurait pour effet la
rationalisation des soins, donc la réduction du cout des actes. A et égard, il
faut indiquer que le paiement à l’acte est le mode de rémunération le plus
largement répandu. Le recours aux médicaments génériques est une
exception.
5.2. Un large réseau de soins
Environ 1 000 structures sanitaires sur un total de 2 825 établissements
sanitaires dont 1212 structures privées que compte le pays en 2007, sont
conventionnées sur toute l’étendue du territoire par les différents
organismes de tiers-payant.
Le volume des actes traités par l’ensemble des acteurs du tiers-payant est
environ de 500 mille par mois soit 6 millions d’actes dans l’année.
5.3. La mise à disposition d’une plateforme de gestion
Le tiers-payant utilise généralement un progiciel qui traite les différentes
fonctions de la gestion des régimes de santé :
 Gestion du langage de l’interface utilisateur
 Gestion de la sécurité et de l’habilitation
 Gestion du paramétrage et des options du système




Gestion de la production.
Gestion du médical.
Gestion des Prestations.
Gestion de la comptabilité.
5.4. Les frais de gestion du tiers-payant
Les coûts d’accès aux plateformes des principaux gestionnaires du tierspayant sont indiqués dans le tableau ci-dessous.
Tableau 3 : Taux d’honoraires par gestionnaire
Gestionnaire
MCI
Gras Savoye
Stane International
Munassur
Les mutuelles sociales
en auto gestion
Taux d’honoraire
HT
Observation
5 à 8% du 35% de taux de chargement
budget alloué selon le code CIMA
10 à 12% 35% de taux de chargement
selon le code CIMA
10% 35% de taux de chargement
selon le code CIMA
15% 35% de taux de chargement
selon le code CIMA
18% Norme de gestion prescrite
par l’UEMOA
6. LA CONTRIBUTION DU TIERS-PAYANT AU FINANCEMENT
GLOBAL DE LA SANTE
La contribution du tiers-payant au financement de la santé dans le pays a
été étudiée sur la base des données des comptes nationaux de la santé de
2008. Toutefois, certaines données ont pu être actualisées compte tenu de
leur disponibilité en 2015. Ainsi le tableau ci-dessous n’intègre pas les
données disponibles de 2015 selon lesquelles, les dépenses de santé
générées par les quatre grands groupes gestionnaires de tiers-payant et
l’ensemble des mutuelles sociales ont représenté environ 130 milliards de
FCFA en 2015.
Tableau 4 : Résumé des principaux comptes de la santé de 2008
Indicateurs macroéconomiques
PIB en milliard
PIB/habitant
Budget MSHP/budget de l’Etat
Indicateurs des comptes nationaux de
la santé
Dépense nationale de santé en milliard
Dépense nationale de santé/habitant
Dépense nationale de santé rapportée
au PIB
Source de financement de la santé
Public
Privé (y compris ménage)
Autres
Dépenses des ménages
Dépense totale des ménages
Versements directs des ménages
Sources de financement rapportées aux
dépenses totales de santé
Public
Privé
Autre
Dépenses des ménages
Dépenses
totales
des
ménages
rapportées aux dépenses totales de
santé
Versements directs des ménages
rapportés aux dépenses totales de santé
Dépense de ménage par habitant
Versements directs des ménages par
habitant
POPULATION
FCFA XOF
10 772
517 704
4,5%
620,6
613,4
5,8%
101,9
432,3
79,2
422,7
406,8
16,6%
70,5%
12,9%
68,9%
66,3%
20 315,9
19 548,6
20 807 216
Tableau 5 : Distribution des dépenses de santé par catégorie de tiers-payant
en 2008
Cnps
0,5%
Assurance MUGEFCI Mutuelles de Paiements directs
et
corporations
entreprises
publiques
privées
0,3%
1,8%
1,2%
96,2%
Source : données CNS 2007, 2008
7. PERCEPTION DU TIERS-PAYANT DANS L’OPINION DES USAGERS
Le tiers-payant a des avantages et des inconvénients.
7.1.
Les avantages
Le tiers-payant a facilité l’accès aux soins des populations en supprimant la
barrière financière de l’accès aux soins. Il a également contribué à améliorer
l’organisation et le fonctionnement des structures sanitaires partenaires qui
ont dû adapter leurs outils de gestion à l’évolution des nouvelles techniques
de l’information et de la communication.
Par ailleurs, le tiers-payant a également contribué à réduire le coût des actes
médicaux en imposant une tarification modulable en fonction des
catégories des bénéficiaires. Le tableau ci-dessous illustre parfaitement cette
réalité.
Tableau 6 : Tarifs médicaux négociés par le tiers-payant
Actes médicaux
Consultation généraliste
Consultation spécialiste
Analyse de laboratoire (B)
Examen d’imagerie (Z)
Actes dentaires (D)
Actes chirurgicaux (kc)
AMI (soins infirmiers/jour)
Tarifs mutualistes agrées
par le SYNAMEPCI
10 000 FCFA
12 000 FCFA
280 FCFA
1200 FCFA
1 200 FCFA
1 300 FCFA
15 000 FCFA
Tarifs sociaux
accordés par le
tiers-payant
8 000 FCFA
10 000 FCFA
200 FCFA
1 000 FCFA
1 000 FCFA
1 000 FCFA
10 000 FCFA
7.2. Les inconvénients du tiers-payant
Les diverses récriminations entendues çà et là, à l’encontre du tiers-payant,
sont résumées comme suit :
-Le système augmente la charge administrative, la paperasse pour les
médecins. Ceux-ci se plaignent d’une perte de temps inouïe soit la moitié
de leur temps à la paperasserie et à de multiples justifications de leurs actes
(avis d’hospitalisation; compte-rendu opératoire ; rapport médical
circonstancié; diverses pièces de justification).
Les prestataires jugent dictatoriaux ces systèmes de contrôles d’où les
multiples incompréhensions entre les compagnies d’assurance et les
prestataires de soins (clash en 2010 avec l’Association des cliniques privées
de côte d’ivoire).
-Le système se traduit également par un coût supplémentaire pour les
médecins qui sont obligés d’adapter leur organisation, de renforcer leur
équipement technique et informatique ;
-le tiers-payant est surtout décrié par les prestataires en raison d’une part,
du délai de paiement des factures (entre 30 et 60 jours) et d’autre part, en
ce qu’il réduit parfois les revenus des praticiens avec les rejets des dépenses
non autorisées par le tiers-payant
-Enfin, le tiers-payant est parfois source de fraude tant du côté de l’assuré
(surconsommation) que du côté du prestataire (surprescription). Un grand
assureur public estimait à 30% le taux de fraude sur les actes.
CONCLUSION
Le tiers-payant est une avancée sociale significative dans la mesure où il
permet d’accroitre l’accessibilité aux soins de santé des populations les plus
vulnérables. Les prestataires en général s’en félicitent puisqu’ils voient leurs
revenus croitre et surtout le tiers-payant permet de solvabiliser la demande.
De ce point de vue, les revenus des prestataires devraient être constants et
réguliers.
Toutefois, il faut faire attention à la poule aux œufs d’or pour ne pas la
briser car les dérives de surconsommations et de surprescription entrainent
nécessairement un surcoût qui est finalement répercuté sur le
consommateur. Celui-ci voit sa prime souvent réajustée pour mettre à
niveau l’équilibre du couple prestations/cotisations. C’et pour éviter
d’appauvrir davantage la population que les assurances redoublent
d’efforts de contrôle avec de nouveaux moyens, de nouvelles techniques:
"un contrôle policier ". Cependant, si ces contrôles s’avèrent nécessaires, il
faut tout de même craindre que de plus en plus, la pratique médicale se
vide de son contenu sous les contraintes bureautiques des assurances. On
risquerait alors d’arriver à une réduction de l’aspect social de la santé
rendant dérisoire le droit à la santé.