Association HENRI ROCHEFORT

ASSOCIATION HENRI ROCHEFORT __________
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AMICALE MEDERIC
BULLETIN D’ADHÉSION
N°
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Réservé au Secrétariat
Nom :
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Prénom : ________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
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Téléphone : ____________________________________
Date de naissance : ______________________
N° CIPC-R : __________________________
Dernière fonction exercée : _________________________________________________________
Ces information sont uniquement destinées au Secrétariat de l’association.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » N° 78-17 du 06-01-76, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations vous concernant.
COTISATION ANNUELLE :
- Individuelle : 54 €
- Couple : 83 €
(année civile)
DONT ABONNEMENT (compris) au bulletin ROCHEFORT-MAG (4n°/An) : 12 €
Je règle le montant total de : __________________________
Par
►
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chèque bancaire
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chèque postal
à l’ordre de : Association HENRI ROCHEFORT
en espèces
Bulletin d’adhésion dûment complété à adresser, accompagné de votre règlement, à :
ASSOCIATION HENRI ROCHEFORT
CENTRE MÉDÉRIC
BP 701
75827 PARIS CEDEX 17
- Site Internet : www.asso-hrochefort.com
Courriel : [email protected]
ASSOCIATION de CADRES PRÉRETRAITÉS et RETRAITÉS de l’ILE de France
Créée sur l’initiative de la CIPC-R - Loi de 1901
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