Québec, la Belle Province

Bulletin d’inscription
Québec, la Belle Province
Magie des neiges
Du 06 au 13 mars 2017
NOM, PRENOM (figurant sur votre passeport) : .................................................................................
Garantie Sérénité Minima: assistance rapatriement et bagages : 1% du forfait par personne
Oui 
.........................................................................................................................................................................
Votre choix de chambre :


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Double (1 lit commun)
Twin (2 lits séparés)
Individuelle (+250 € par pers.)
Adresse : .....................................................................................................................................
CP : ...................................... Ville : ...........................................................................................................
Garantie Sérénité Optima : Garantie Sérénité Minima + assurances annulation et
interruption de séjour : 3 % du forfait par personne
Oui 
Accompagné de
NOM, PRENOM (figurant sur votre passeport) .....................................................................................
Non 
Visite guidée de Québec (à réserver à l'inscription) : + 75 € par personne
Oui 
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Adresse de ramassage le jour du départ (si différente de l’adresse déclarée ci-dessus):
.........................................................................................................................................................................
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Date de naissance : ...............................................................................................................................
 Tél. fixe……………………………  Tél. portable ................................................
Adresse mail : ..............................................................................................................................
Non 
Non 
Modalités de règlement
 Acompte de 150 € par personne à l'inscription**
 Puis 7 mensualités de 150 €
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01/07/2016
01/08/2016
01/09/2016
01/10/2016
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01/11/2016
01/12/2016
01/01/2017
Solde pour le
01/02/2017
** Pour tout autre souhait d'échéancier, n'hésitez pas à nous consulter au 03.82.59.31.10
** Possibilité de règlement par chèques, carte bleue, chèques vacances, virements
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Bulletin à retourner avant le mardi 10 mai 2106 dûment rempli, signé et accompagné de:
Adresse : ....................................................................................................................................................
CP : ...................................... Ville : ...........................................................................................................
Adresse de ramassage le jour du départ (si différente de l’adresse déclarée ci-dessus):
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Date de naissance : ...............................................................................................................................
 Tel. fixe…………………………… Tel. portable .......................................................
Adresse mail : ..............................................................................................................................
 Votre acompte de réservation (chèque libellé à l'ordre d'Euro Moselle Loisirs ou carte bancaire ou
chèques vacances ou virement) de 150 €
 La photocopie couleur des pages 2 et 3 de votre passeport
EURO MOSELLE LOISIRS – DEPARTEMENT GROUPES
Z.I. Sainte Agathe – B.P. 40097 - Rue Pilâtre de Rozier 57192 FLORANGE
 03.82.59.31.10
Fait à
Signature
Le