formulaire 1

Commune de domicile - annonce
d'arrivée (établissement)
Administration communale
Commune de Montagny
Route des Buissons
Case postale 60
1774 Cousset
1. Données personnelles
Numéro d'habitant
Nom
Prénom(s)
Sexe
Masculin
Féminin
Adresse
2. Profession
NPA, Localité
Profession
No de téléphone
Employeur/école
Date de naissance
Adresse
Langue maternelle
NPA, Localité
Langue correspond.
Numéro AVS
Adresse e-mail
3. Arrivée dans la commune
Confession
Date d'arrivée dans la commune
Militaire/PC
Ancienne adresse
Lieu de naissance
NPA, Localité
Origine(s)
Date de dépôt de l'AO (laisser blanc)
Nationalité/type de
permis (si étranger)
4. Logement (uniquement pour les locataires)
Nom du père
Nom bailleur/logeur
Prénom du père
Prénom
Nom j. fille mère
Adresse
Prénom de la mère
Etat civil
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf/veuve
Date de l'événement
NPA, Localité
Etage
No d'appartement
Nbre de pièces
Nom locataire préc.
Lié(e) par un partenariat enregistré
5. Obligations d'assurance (nom de l'assurance)
Partenariat dissous
Assurance-maladie
Assurance mobilier
contre l'incendie
Lieu de l'événement
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6. Etes-vous détenteur d'un véhicule automobile?
Non
10. Enfant(s)
Nom
Oui
Véhicule 1 :
Nom de la/des personne(s) détentrice(s) et immatriculation
Prénom(s)
Véhicule 2 :
Nom de la/des personne(s) détentrice(s) et immatriculation
Date de naissance
Véhicule 3 :
Nom de la/des personne(s) détentrice(s) et immatriculation
Sexe
8. Etes-vous sous tutelle, curatelle ou conseil légal?
Lieu de naissance
Langue maternelle
Confession
Nom
Prénom(s)
non
Sexe
Curatelle : Art. 392 et ss code civil suisse
Langue maternelle
Nom du tuteur/
curateur/conseiller
Confession
Prénom(s)
Assurance-maladie
Adresse
NPA, Localité
Nom
9. Conjoint/Partenaire enregistré
Prénom(s)
Sexe
Nom
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Date de naissance
Prénom(s)
Origine(s)
Féminin
Lieu de naissance
Conseil légal: 395 code civil suisse
Lieu de naissance
Masculin
Date de naissance
Tutelle : Art. 360 et ss code civil suisse
Date de naissance
Féminin
Assurance-maladie
7. Chien(s), nombre
Sexe
Masculin
Masculin
Féminin
Lieu de naissance
Langue maternelle
Confession
Assurance-maladie
Nom du père
Nom
Prénom du père
Prénom(s)
Nom j. fille mère
Sexe
Prénom de la mère
Date de naissance
Numéro AVS
Lieu de naissance
Profession
Langue maternelle
Nom de l'employeur
Confession
Adresse
Assurance-maladie
NPA, Localité
Confession
Assurance-maladie
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Le/la soussigné(e) certifie l'exactitude des renseignements cidessus.
Il/elle reconnaît avoir été rendu attentif/ve à l'obligation de
s'assurer (assurance-maladie et mobilier contre l'incendie).
11. Communications éventuelles:
Lieu, date
Signature
Remarques :
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Commune de domicile - annonce d'arrivée - 01172-13230-1-FR
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