Fiche d`inscription auxiliaire ambulancier selection printemps 2012

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
58 RUE MONTALEMBERT
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.
 TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
FICHE D’INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER
SELECTION PRINTEMPS 2012
SESSION DU 14 AU 25 MAI 2012
NOM d’usage .................................................................... Prénom ............................................................
(en majuscules)
Adresse (en majuscules)
Nom de jeune fille ..........................................
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………….
Téléphone .......................................................
(où l’on peut vous joindre facilement)
..........................................................................
Date de naissance ............................................................. Lieu de naissance…………………………….
N° de Sécurité Sociale………………………..
Etes-vous chauffeur VSL?  oui
 non
Pour information, l’arrêté du 26 janvier 2006 a porté création de la profession d’auxiliaire ambulancier. Il
est rappelé que les personnes en cours d’activité seront retenues en priorité. Il est également souligné, que
les personnes de la Région Auvergne seront prioritaires.
Depuis combien de mois à temps plein ? ………………………mois
Depuis combien de mois à temps partiel ? …………………….. mois
Joindre OBLIGATOIREMENT les copies des bulletins de salaire depuis le 1er janvier 2008 pour les
chauffeur VSL.
Bénéficiez-vous d’une promesse d’embauche :  oui
 non
Pour les candidats ayant des promesses d’embauche, joindre IMPERATIVEMENT un justificatif daté et
signé du futur employeur.
Etes-vous détenteur de l’A.F.G.S.U. (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence) ?
(l’AFGSU n’est pas le PSC1, l’AFPS, le PSE1, PSE2)
 oui
 non
 niveau I
 niveau II (joindre une copie de l’attestation)
(AFGSU non obligatoire pour l’inscription à la formation).
Permis de conduire B obtenu le ……………………..
(joindre une copie recto-verso lisible)
Aptitude à la conduite d’ambulance délivrée le………………………………………
valable jusqu’au………………………………
 oui
 non
si oui, êtes-vous indemnisé(e) par les ASSEDICS ou le Pôle Emploi  oui
 non
Etes-vous actuellement sans emploi ?
Situation professionnelle actuelle :
Laquelle……………………………………………………………………………
Depuis quelle date ? ……………………….
Votre statut actuel  Salarié T. Plein
 Auxiliaire ambulancier
 Aide-soignante




Salarié T. Partiel
D.E d’Auxiliaire de Vie Sociale
D.E d’Auxiliaire de Puériculture
D.E d’Assistante de Vie aux Familles
 Auxiliaire Médical
si oui, précisez la profession : ………………………………………………………..
Autre…………………………………………………………………………………………………………
Expérience professionnelle
Dates
Employeurs
Je soussigné (e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
A………………………………… le………………………..
Signature
Attention à l'adresse que vous indiquez. Vous devrez impérativement faire le nécessaire auprès de la poste en cas de changement ou
d'absence. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
Ne rien cocher dans ce cadre : Cadre réservé au Centre de formation.
 - lettre manuscrite motivant la demande d’inscription au Centre de formation + 1 curriculum vitae
 - 2 photos d’identité récentes
 - copie recto verso de la carte nationale d’identité en cours de validité
 - certificat médical de non contre indications à la profession d’ambulancier
 - certificat médical de vaccinations : D.T. polio + Hépatite B à jour + B.C.G. avec vérification par IDR
 - copie recto verso du permis de conduire
 - copie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance
 - copie de l’AFGSU
 - copie des bulletins de salaires VSL
 - RIB ou RIP
 - 1 timbre
INSCRIPTION A LA FORMATION :
FICHE D’INSCRIPTION ET PIECES JUSTIFICATIVES
Liste des pièces à fournir :
 Les 2 pages d’informations personnelles du candidat.
 Une lettre manuscrite motivant votre demande d'inscription au Centre de formation et un Curriculum Vitae.
 2 photos d’identité récentes (pas de photos scannées ou photocopiées).
 La photocopie LISIBLE de la carte nationale d’identité (recto et verso) « certifiée conforme » par le candidat
lui-même qui apposera cette mention, la date et sa signature en bas du document.
 Certificat Médical attestant la non contre indication à la profession d'ambulancier sur l’imprimé joint au
dossier, établi par un MEDECIN AGREE*, (absence de problèmes locomoteurs psychiques, d’un handicap
incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre….)
 Certificat médical de vaccination sur l’imprimé joint au dossier, rempli par le médecin traitant, attestant que le
candidat est à jour des vaccinations préservant des affections suivantes : diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite
B, ainsi que la preuve de la vaccination par le BCG, avec vérification de l'immunisation par les tests IDR de moins
de 2 ans (date et résultat obligatoires). Une contre-indication à l'une des vaccinations annule le dossier. Si les
vaccinations ne sont pas terminées, remettre un certificat médical attestant qu'elles sont en cours.
 La photocopie lisible du permis de conduire recto-verso : conforme à la réglementation en vigueur et en état de
validité depuis plus de 3 ans pour tous les permis obtenus depuis le 13 juin 2003, 2 ans pour les conducteurs issus de
le conduite accompagnée.
 Photocopie de l'attestation définitive délivrée par la préfecture mentionnant l’aptitude médicale à la
conduite d'un véhicule ambulance, valable 5 ans. Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et non
remboursée) auprès de la préfecture ou sous-préfecture de votre lieu de résidence qui vous adressera chez un médecin
agréé. A défaut, joindre une photocopie lisible du TARS (document orange délivré par le médecin après validation de
la visite médicale).
 Copie des bulletins de salaire pour les candidats ayant exercé ou exerçant la profession de chauffeur VSL,
conducteur ambulancier correspondant à l’embauche dans cette profession à partir du 1er janvier 2008.
Copie de l’Attestation de formation aux Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U.) niveau I ou II. [L’AFGSU
n’est pas l’AFPS, le PSC1, PSE1, PSE2] si vous en êtes détenteur.
1 RIB ou RIP.
 1 timbre au tarif en vigueur (timbre rouge).
* Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES
+ DEPARTEMENT ou REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels de
santé en France
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, médecin, certifie que
M………………………………………………………………………………………….
a été vacciné(e) par le B.C.G. (noter les dates et les numéros de lots)
1ère injection……………………………….…………………………………………………
Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence :
Préciser la date et le résultat…………………………………………………………………
si NEGATIF  pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
 a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
 La dernière injection ou le dernier rappel doit dater de moins de 10 ans.
Date de la dernière injection ou du rappel ………………………………………………….
 a été vacciné(e) contre l’hépatite B : Une attestation médicale indiquant la date et le résultat du contrôle du
taux des anticorps anti HBS doit compléter l’attestation médicale des personnes vaccinées après l’âge de 25 ans
(arrêté du 26 avril 1999).
 En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.
VACCINATIONS
Date
N° de lot
RAPPELS
Date
N° de lot
er
1 injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : date……………………….. taux……………………………….
Fait à………...……………..……… le……………………..…*
Cachet et signature du médecin traitant
* Daté de moins de 3 mois  à établir entre le 1er janvier et le 1er mars 2012.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA
PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, médecin agréé certifie
avoir examiné ce jour M…………………………………………
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun
handicap incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un
membre…..
Fait à…………………… le……………………*
Cachet et signature du médecin agréé**
* Daté de moins de 3 mois  à établir entre le 1er janvier et le 1er mars 2012.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS
AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).