FICHE D`INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER SELECTION

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – juin 2015
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER
SELECTION AUTOMNE 2015
SESSION DU 25 JANVIER AU 10 JUIN 2016
 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.
 TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)
□ Mme □ Mr
NOM d’usage ………………………………………
(en majuscules)
Prénom ……………………………………………..
NOM de jeune fille ……………………………….
Date de naissance ………………………………...
N° de Sécurité Sociale ……………………………
Adresse complète (en majuscules)
Lieu de naissance ………………………………...
………………………………………………………
N° du département de naissance ………………..
………………………………………………………
Pays de naissance : ……………………………….
………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………
Téléphone fixe………………………………………
Téléphone portable…………….…………………..
(où l’on peut vous joindre facilement)
Adresse Mail ………………………………………
Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)
□ pacsé(e) □ divorcé(e)
Nombre d’enfants : ………………………………
Attention à l'adresse que vous indiquez.
Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2. DIPLÔMES
Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies)
□ Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel…)
□ BEP sanitaire et social
□ Autre diplôme de niveau IV (précisez) : ………………………………………………………………..
Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : …………………………………………………………………
Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants :
□ Diplôme d’Aide- Soignant
□ D.E. Infirmier
□ Auxiliaire Médical (précisez) :
……………………………………………………...
□ D.E. Auxiliaire de Puériculture
□ D.E. Assistante de Vie aux Familles
□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale
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3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le ………………………………………...... (joindre une copie recto-verso lisible)
Fin de la période probatoire le ……………………………………………………...............................................
 Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation.
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)
Valable jusqu’au ………………………………………….
4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire
Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ?
 Depuis plus d’un mois(1) ?
□ oui
□ non
(2)
 Depuis plus d’un an ?
□ oui
□ non
 Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..
(1)
(2)
Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.
A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12
bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).
Documents à fournir à l’IFA avant le 14 septembre 2015.
5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines
Demandeur d’emploi : □ oui
□ non
Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui
□ non
Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….
□ Temps plein
□ Temps partiel
Expérience professionnelle
Dates

Employeurs
J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :
□ oui
□ non
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
A…………………………………, le ……/……/……
Signature
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – juin 2015
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470
Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
******************
Epreuves de Sélection
donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier
à l’I.F.A. de Clermont-Ferrand
Sélection Automne 2015  Rentrée le 25 janvier 2016
 DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES :
Du 15 juin 2015 à 9h00 au 03 août 2015 à 16h00
 CLÔTURE DES INSCRIPTIONS :
14 août 2015 (cachet de la Poste faisant foi)
 ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :
Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)
 CONVOCATIONS :
15 jours avant les épreuves
 EPREUVES D’ADMISSIBILITE :
06 octobre 2015
 EPREUVE D’ADMISSION :
12 et 18 novembre 2015
 RESULTATS :
27 novembre 2015 à partir de 12h00
Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010
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PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N°
1.
DOCUMENTS
Fiche de renseignement
2.
Lettre manuscrite
3.
4 photos d’identité récente
4.
Carte nationale d’identité
ou
Passeport
INFORMATION
-
Pages 1et 2 + dater et signer le bas de la 2ème page.
-
Document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » joint au dossier d’inscription.
-
-
Pas de photos scannées ou photocopiées,
Format standard,
Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
-
Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du
document + attestation de demande de renouvellement)
Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée
conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette
mention,
Date et signature du candidat en bas de ce document.
-
-
Sur l’imprimé joint au dossier,
Document établi par un MEDECIN AGREE Agence
Régionale de Santé* (A.R.S.)
* Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur
de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT
ou REGION
-  attention : médecin différent de la liste des médecins
agréés par la Préfecture.
-
5.
Certificat médical de non contreindication à la profession d’ambulancier
6.
Certificat médical de vaccination
-
7.
Photocopie des diplômes scolaires obtenus
8.
Photocopie LISIBLE du permis de
conduire recto-verso
-
Photocopies en noir et blanc.
-
Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si
conduite accompagnée, sinon 3 ans,
 Vous ne devez plus être en possession d’un permis
probatoire à la date d’entrée en formation
-
9.
Photocopie de l'attestation définitive
délivrée par la préfecture mentionnant
l’aptitude médicale à la conduite d'un
véhicule ambulance
10.
Copie de l’attestation de participation à la
Journée Préparatoire à la Défense
Sur le formulaire joint au dossier,
Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,
attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une
contre-indication à l'une des vaccinations annule le
dossier.
 Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
-
-
Document valable 5 ans ou le TARS (document valable 2
mois) si la visite médicale est validée,
Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et
non remboursée) auprès d’un médecin « agréé
Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la
Préfecture ou sous-Préfecture).
Pour les candidats nés à partir de 1983 (filles et garçons).
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N°
DOCUMENTS
11.
12.
INFORMATION
7 timbres tarif normal
Copies de 12 bulletins de salaire en
continu à temps plein
-
7 timbres rouges (tarif rapide)
-
Sont concernés uniquement les conducteurs
ambulanciers, chauffeurs VSL.
Le candidat doit avoir fourni au plus tard pour le 16 mars
2015, les 12 bulletins de salaire, à temps plein et en
continu (les copies de CDD ou CDI ne font pas foi).
-
13.
Un chèque de 50 €
-
Frais d’inscription au concours,
Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du
C.H.U ».
Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du
chèque.
 Aucun paiement en espèces ne sera accepté.

Une fois votre inscription enregistrée, AUCUN
REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE EFFECTUE !
 Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du
concours.
Cette attestation de validation du stage de 140H (ou de dispense, annexe II) ne doit pas
être fournie dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral.
L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien oral.
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INFORMATIONS
 La formation
La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5
semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures.
 Le financement de la formation
Le coût de la formation est de 3.200 €* dans le cas d’une prise en charge de la formation par un
organisme, 3.000 €* si la formation est prise en charge par le Conseil régional ou 2.500 €* dans le cas
d’un financement personnel de la part de l’élève (*sous réserve de modification tarifaire au cours de
l’année 2016). Les frais annexes (achat de l’enveloppe et des timbres pour l’envoi du livret scolaire et du
diplôme, hébergement, repas, transport…) sont à la charge de l’élève.
Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération.
La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en
charge et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation.
Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation (selon la situation professionnelle
de l’élève) : Pole Emploi (demandeurs d’emploi), FONGECIF (salariés), OPCA (salariés), AGEFOS,
Conseil Régional (demandeurs d’emploi), Ministère de la Défense (reconversion professionnelle des
militaires)…
Les élèves sont couverts en matière d’assurance maladie ou accident par les contrats d’assurance qu’ils
peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de ClermontFerrand.
 L’attestation de validation du stage d’orientation et de découverte
Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la
fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de
chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
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Réglementation :
En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux
conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article
7:
« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale
d’admission.
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article
6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier
en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur
d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une
attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».
Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de
participer à l’épreuve d’admission (oral).
Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II) est
à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale.
Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté.
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EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION
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A …………………………………………….…………, le …………………………….
Signature
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CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels de
santé en France
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que
M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….
a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :
□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………
Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif
Si NEGATIF  pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
 a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
 selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux
acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….
 a été vacciné(e) contre l’hépatite B :
 En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.
VACCINATIONS
Date
N° de lot
RAPPELS
Date
N° de lot
er
1 injection
2ème injection
3ème injection
Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….
Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*
Cachet et signature du médecin
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 15 juin et le 14 août 2015.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA
PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence
Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :
 M  Mme
NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….
Né(e) le ……./……/……
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..
Fait à…………………… le ……/……/……*
Cachet et signature du médecin agréé**
* Daté de moins de 3 mois  Document à établir entre le 15 juin et le 14 août 2015.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés par l’Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans
moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION
(Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
CONCOURS DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER
DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET
Je soussigné(e) :
 Madame
 Monsieur
Nom de naissance ………………………..
Nom marital ……………………………..
Prénom usuel ……………………………
 (1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
 (1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet
du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
Fait à ………………….…………, le ……/……/……
Signature
(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix
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ANNEXE I
ATTESTATION DE VALIDATION
DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE
POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR
 A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom :
Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel :
Fax :
Mail :
DATE DU STAGE :
Du
au
ENTREPRISE :
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :
Fonctions dans l’entreprise :
EVALUATION du CANDIDAT :
CRITERES
insuffisant
moyen
bon
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein d’une
équipe
Appréciation générale
BILAN
STAGE VALIDE :
OUI
CACHET du responsable de l’entreprise
NON
Date
Très bon
Observations
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ANNEXE II
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT
EXERCE AU MOINS UN MOIS
EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER
 A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom :
Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel :
Fax :
Mail :
PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :
Du
au
ENTREPRISE
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable de l’entreprise :
APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :
CRITERES
Insuffisant
Moyen
Bon
Aptitudes physiques (agilité, résistance,
port de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule sanitaire
BILAN
CACHET du responsable de l’entreprise
Date
Très bon
Observations
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
*****
N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 31815
Devis de Formation
Diplôme d’Etat d’Ambulancier
Candidat :
NOM :
Adresse :
Prénom :
(À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d’un organisme.
Devis à remettre à l’organisme financeur)
Lieu de Formation :
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Formation : du 25 janvier au 10 juin 2016
Durée totale : 18 semaines soit 630 heures
Modules de formation : 455 heures
-----Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)
Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)
Module 3 : Hygiène (35 heures)
Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)
Module 5 : Relation et communication (70 h)
Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)
Module 7 : Transmission des informations (35 h)
Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)
Stages : 175 heures
----Service de court ou moyen séjour : 35 h
Urgences : 35 h
SAMU-SMUR : 35 h
Entreprise de transport sanitaire : 70 h
Coût de la Formation
Financement par l’élève :
Frais de formation : 2.500 € *
Financement par un organisme :
Frais de formation : 3.200 € *
Financement par le Conseil Régional :
Frais de formation : 3.000 € *
 * Montant non assujetti à TVA
 * Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2016