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DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
Dans le cadre du DESMORIDING TOUR 2012 organisé par DUCATI WEST EUROPE le …...…./ …..…. / ….....,
à ……………………………………………, je soussigné (e) M ………………………………………………………….….,
né (e) le …..……. / ……..…. / ……..…. à …………………………….……………………………………………….,
demeurant au .………………………..…………………………………………..……………………………………………...
code Postal ………………….……. ville ………………….……………………..……………..., dégage la société
Ducati West Europe et le concessionnaire ……………………….………………..…..…………….œuvrant pour le
compte de Ducati West Europe, de toute responsabilité en cas d'incident ou d'accident, de santé ou de
circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même, au véhicule et aux autres véhicules
présents, sur la route pour les essais routiers.
N° de téléphone : ………………………………. / adresse email : ………………………………………………………….
N°
de
permis
de
……………………………………………………………………………………………………..
Combien de motos possédez-vous ?
0
1
2 3
conduire :
+ de 3
Je déclare également :
être en bonne santé et avoir la pleine possession de mes facultés physiques et mentales,
n’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer mes facultés,
être majeur (majeur de plus de 18 ans),
plus généralement ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire contradictoire
avec la pratique de la conduite sur piste ou sur route,
avoir pleine conscience des risques liés au pilotage sur circuit fermé ou en groupe sur la route,
être titulaire d’une assurance responsabilité civile à jour de cotisation,
Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers Ducati West Europe et
m'engage à réparer les dégâts occasionnés.
Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation du véhicule prêté par Ducati West Europe et conduit par
moi-même. Modèle du véhicule : Ducati ………………………………………….……………..…………….……………
Je suis le seul responsable de ce véhicule et m'engage à ne pas le prêter à un autre conducteur non inscrit
à la manifestation et sans que celui-ci n'ait signé un document identique, et reçu l'accord de l'organisateur.
Pour les essais de Ducati, je déclare avoir donné un chèque de caution de 1.500 € sur lequel sera déduit le
montant des dégâts en cas d’incident ou d’accident.
Fait à …………………………..……, le …..……. / ……..…. / ……..….
Signature