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SPORT CANIN VALENTINOIS
« Une équipe de compétiteurs passionnés à votre service »
Education – Obéissance – Recherche Utilitaire - Ring
Terrain d’entrainement : Chemin de l’Epervière 26000 Valence
Coordonnées GPS : 44°92013 – 04°87613
BULLETIN D’INSCRIPTION
donnant droit à deux cours d’essai gratuits lorsqu’il a été complété et remis avec l’attestation d’assurance
Adhérent
Nom : ………………………………….……………… Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………. Profession : ……………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
CP et ville : ………………………………………… Téléphone fixe : ………………………………………..
Téléphone portable : ……………………………… Email : …………………………..@................................
Chien
Nom : ………………………………………………… Race : ……………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………
Mâle □
Femelle □
N° de puce ou de tatouage : …………………………………………… N° du LOF : …………………….
Conducteur (si le conducteur du chien est une autre personne que l’adhérent)
Nom : ………………………………….……………… Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance : ……………………………….
Pour les mineurs : remplir une autorisation parentale.
Paiement (110€ de cotisation + 20€ de licence)
□ en espèces
□ par chèque à l’ordre du Sport canin valentinois
Pièces à joindre
□ Copie de la carte d’identification (puce ou tatouage)
□ Copie du LOF si pédigrée
□ Attestation d’assurance en responsabilité civile privée
□ Présentation du carnet de santé
□ Pour les chiens de 2ème catégorie : copie du permis de détention
Attestations
Je déclare sur l’honneur, ne pas avoir été condamné(e) pour sévices et/ou mauvais traitement à
animaux.
et
je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association (voir livret d’accueil).
□ Je ne souhaite pas apparaître sur les photos publiées sur le site du club.
A Valence, le ………………………
Signature de l’adhérent