C`est ici - Assurance VTC

Demande de devis à transmettre à Bruno PICARD – ARCA TRANSPORTS
! Adresse mail : [email protected]– tél 01.75.43.05.70
Questionnaire pour tarification assurance automobile VTC :
Souscripteur
Sté …………………………………… ou Mr ……………………….…………... (si auto-entrepreneur, Eurl ou Sasu)
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..…..
Siret : …………………………………….
Tél : …………………………………….. Email : ………………………………………...
Forme juridique : auto entrepreneur, Eurl, Sasu, Sarl, Sas (entourer la bonne réponse)
Date de création : …………………………….
Usage VTC
Conduite :
=> UBER - Oui / Non (très important => réduction)
Exclusive => Oui / Non ou Multiconducteur => Oui / Non
Dénomination du ou des conducteurs
Mr ou Mme ………………………………….…
Date de naissance : …………………………..
Date de permis : ………….………………...…
Situation familiale : ……………………………
Mr ou Mme ………………………………………….
Date de naissance : …………………………..……
Date de permis : ………….………………………..
Situation familiale : …………………………………
Antécédents assurance du ou des conducteurs :
- Conducteur 1 : assuré depuis ……………à Compagnie …………………….….… – Coef bonus …..
(Sinistres déclarés sur 36 mois => Oui / Non - Relevé d’informations disponible => Oui / Non )
- Conducteur 2 : assuré depuis ……………à Compagnie …………………….….… – Coef bonus …..
(Sinistres déclarés sur 36 mois => Oui / Non - Relevé d’informations disponible => Oui / Non )
Echéance du contrat : ……..... Si Coef 50% depuis quand ? ............................................
Garage : parking clos (fermé) ET couvert (toit)
parking clos (fermé) OU couvert (toit)
voie publique
=> Oui / Non
=> Oui / Non
=> Oui / Non
Désignation véhicule
Véhicule : Marque et modèle (ex PEUGEOT 508 2.0 Hdi Feline 163 BA) ………………………………………………….……
(Code SRA : ……………………)
Date de mise en circulation : ………………….. Immatriculation : ……………………… (Recherche fichier préfecture)
Mode financement :
- comptant
=> Oui / Non
- crédit
=> Oui / Non
- crédit bail / leasing
=> Oui / Non
Date d’acquisition du véhicule : ……………………..
Garanties souhaitées :
- Tous risques
=> Oui / Non ou
- Garantie du conducteur
=> Oui / Non
- Pack mobilité
=> Oui / Non
(Assistance 0 km + véh remplacement)
Option Responsabilité Civile Professionnelle
2 possibilités :
Chiffre d’Affaires < 50.000 €
Effectif :
- Tiers + Vol/Incendie/Bris de Glaces => Oui / Non
=> Oui / Non
=> Oui / Non
1 ou 2 ou 3 ou >3 (entourer la réponse)