proposition assurance habitation « hors normes

PROPOSITION ASSURANCE HABITATION
« HORS NORMES »
Date :
COURTIER
(jj-mm-aa)
Cabinet (nom & adresse) :
Courtier :
Tél :
(
)
-
Courriel :
PROPOSANT & TYPE DE RISQUE
Nom du proposant :
d.d.n.
Profession :
Tel :
Nom du proposant :
d.d.n.
Profession :
Tel :
(jj-mm-aa)
(jj-mm-aa)
Adresse postale :
Adresse du risque
Créancier (s) :
même ou :
12-
%
(Si le créancier est hors norme indiquer taux d’intérêt & montant) :
Propriétaire occupant,
Type
de
risque
Locataire Occupant,
Saisonnière,
Maison Mobile,
Inoccupé*,
En construction*,
$
Copropriétaire Occupant,
Bâtiment loué**,
Condo loué*,
Maison patrimoniale*,
Secondaire,
Vacant*,
Garderie en milieu familial*,
Autre :
*Compléter questionnaire additionnel pour types de risques avec un * (voir www.morinelliott.ca)
**Si le bâtiment est une unifamiliale louée, fournir nom et d.d.n. du locataire :
d.d.n.
Nom :
BÂTIMENT & PROTECTIONS
Année de Construction :
Étages:
# logis :
(jj-mm-aa)
Détaché,
Semi-attaché,
En bande
Affectation commerciale. Détails
Revêtement:
Poêle à bois:
Chauffage:
Oui
Non
Nombre de cordes (4x4x8)
Installation électrique :
Plomberie :
Fusibles
plastique,
cuivre,
Rénovations (année) Toiture:
Disjoncteurs
métal
Oui
Système d’alarme :
incendie
aucun,
Réservoir à huile :
Chauffage:
Borne fontaine moins de 300m :
PROPOSITION HABITATION HORS NORMES ME -FR- 14-09.doc
Ampérage:
(âge)
Plomberie:
Non
Chauffe eau :
Électricité
Poste de pompiers : en deçà
vol ,
Relié :
(âge)
Oui
(km)
Non
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PROPOSITION ASSURANCE HABITATION
« HORS NORMES »
RÉCLAMATIONS (date, description et montant)
Aucune depuis 3 dernières années
1.
2.
3.
MONTANTS D’ASSURANCE
Bâtiment:
Montant du
RCT/CVA
$
$
Contenu:
$
Responsabilité
civile :
$
Franchise
$
Piscine :
Oui
Rev. Locatif: $
Refoulement
d’égout :
$
Non,
si oui :
hors terre,
creusée
INFORMATION GÉNÉRALE
Assureur antérieur
Raison hors norme :
Résiliation pour Non paiement,
1ère assurance,
Dossier criminel (attacher le fichier) ,
En rénovations,
Inoccupé,
Fréquence de réclamations
Résident hors Québec,
Règlement zonage,
Vacant ,
Garderie (en milieu familial)
Autre:
Commentaires sur ce risque :
Signature du courtier :
Date :
(jj-mm-aa)
Signature du proposant :
Date :
(jj-mm-aa)
PROPOSITION HABITATION HORS NORMES ME -FR- 14-09.doc
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