le formulaire S3 B

f o r m u l a i r e Déclaration de Décès complétée
par une personne autre que le/la veu(f)(ve)
À remplir par le bénéficiaire si l’affilié vient à décéder avant le versement de la pension complémentaire.
Un document de déclaration à remplir par bénéficiaire! (en majuscules s.v.p.)
Nom et prénom(s) de l’afflilié
Numéro de registre national
Date de naissance
Décédé le Nom et prénom(s) du bénéficiaire
Adresse
Numéro de téléphone
Numéro de registre national
Date de naissance
Après prélèvement des retenues fiscales et sociales légales, ma réserve d’épargne
constituée peut être versée sur mon
numéro de compte IBAN
BIC
La réserve d’épargne sera déterminée sur la base des données salariales disponibles au moment de votre déclaration.
Le solde éventuel de la pension complémentaire sera payé dans le courant du mois de septembre de l’année qui suit la date
à laquelle la demande a été introduite.
Après avoir dûment rempli le document, je joins à celui-ci une:
>>
copie de l’acte de décès
>>
copie recto verso de ma carte d’identité
>>
copie de l’acte de notoriété, de la déclaration de dévolution héréditaire ou de l’acte de succession
>>
attestation de compte bancaire bloqué si le bénéficiaire est mineur
Tant que nous ne serons pas en possession de tous les documents, aucun paiement ne pourra être effectué.
le bénéficiaire,
Tous les documents doivent être envoyés à
signature & date
Boulevard de la Woluwe 46 boîte 7 - 1200 Bruxelles
nom & prénom
S3B